Простой непрерывный шов. Виды и техника наложения кожных швов

В некоторых случаях зашивание раны является единственным способом для предотвращения масштабного кровотечения и попадания в нее патогенной микрофлоры. С помощью искусственного сбора поврежденных тканей между собой, естественные процессы регенерации протекают гораздо быстрее. Как зашивать раны – полностью зависит от ситуации. Существует ряд советов и рекомендаций, способных сохранить человеку жизнь в критических ситуациях.

Зашивание – это механическая манипуляция по соединению краев поврежденных кожных покровов, что способствует предупреждению попадания микробов внутрь и обеспечивает ускоренную регенерацию. Швы накладывают с целью восстановления естественного анатомического положения эпителиальных тканей. При отсутствии зашивания рана приобретает хаотичный вид, часто травмируется, а поверхность срастается неправильно, что чревато не только косметическими дефектами, но и ограничениями подвижности.

Способы зашивания ран

Далеко не все повреждения нуждаются в наложении швов, но в особо опасных ситуациях эта манипуляция может спасти человеку жизнь.

Необходимо знать, какие раны нужно зашивать:

Оценить важность манипуляции может только специалист. При наличии раны лучше показаться доктору, который примет решение о необходимости зашивания или предложит альтернативные методы лечения.

Зашиванию не подлежат:

царапины, ссадины;
раны с расхождением краев до 1 см;
колотые раны без повреждения жизненно важных органов;
сквозные ранения.

Наложение швов противопоказано при шоковом состоянии пострадавшего и наличии ярко-выраженного гнойно-воспалительного процесса в ране.

Виды швов в зависимости от сроков наложения

Существует несколько видов швов, каждые из которых применяются в конкретных случаях:

Какие виды швов бывают

В настоящее время поэтапное наложение швов не используется за исключением критических ситуаций, требующих немедленной помощи без возможности посещения квалифицированного специалиста. Наложение швов в полевых условиях часто необходимо при травмах в походах, переправах и экстрим-туризме, когда появляется открытая глубокая рана.

Что необходимо для процедуры?

В условиях хирургии процедура осуществляется с использованием стерильных игл, шовного материала, стерильных бинтов, пинцета и квалификации доктора. При необходимости наложения первичных швов для спасения жизни человека, следует подготовить такие материалы:

стерильные бинты или любая чистая ткань;
игла и шелковые нитки или любые другие нитки, леску;
ножницы и пинцет;
водка, спирт, перекись водорода, зеленка.

Какие виды игл применяют для различных ран

Нужно положить пострадавшего на ровную поверхность, устланную чистой тканью или одеялом. Все лишние предметы убрать, а одежду в месте ранения разрезать. При наличии кровотечения его останавливают с помощью перекиси водорода. Если кровотечение сильное, может потребоваться наложение жгута. Эта процедура временная, и после прекращения кровоточивости жгут снимают, так как высока вероятность отмирания пережатых клеток по причине нарушения обменных процессов.

Рану промывают водой, устраняя из нее пыль, грязь и мусор. При наличии осколков их нужно аккуратно удалить с помощью пинцета. Все необходимые инструменты прокаливают на костре, либо обрабатывают спиртосодержащими веществами.

Руки моют с мылом, после чего обрабатывают спиртом или водкой, что сведет к минимуму вероятность инфицирования раны. По возможности пациента лучше переместить в закрытое помещение, защищенное от ветра и осадков.

При наличии обезболивающих препаратов в виде растворов, ими можно обколоть место ранения, что снизит болезненность ощущений при зашивании (Лидокаин, Новокаин, Ультракаин).

Этапы зашивания раны

Существует несколько этапов зашивания раны, соблюдая последовательность которых можно правильно наложить швы:

При наличии стремительного ухудшения состояния или выделения из-под швов крови, сукровицы или гноя, требуется немедленная помощь квалифицированных специалистов.

Правила ухода за швами

Для снижения вероятности инфицирования шва необходимо несколько раз в день оценивать состояние раны. Перевязка зашитых ран на кожных покровах осуществляется 2-3 раза в день. Стерильную повязку аккуратно удаляют. При наличии затруднительного ее отхождения, предварительно бинт отмачивают перекисью водорода.

Шов обрабатывают антисептиками, отдавая предпочтение зеленке и Хлоргексидину. Спустя 2-3 дня, когда при перевязке отмечается сухое отхождение стерильной повязки, последнюю можно не накладывать. Ведение раны открытым способом предполагает обработку шва без дополнительного наложения повязки.

Рекомендуется отказаться от гигиенических процедур на время срастания тканей, так как вода может спровоцировать нагноение и отягощение послеоперационного периода. Спустя 5-7 дней разрешены водные процедуры под душем, после чего шов промакивают махровым полотенцем и дополнительно обрабатывают антисептиком.

Сроки заживления зашитых ран

В среднем регенерация эпителия длится 5-12 дней, но скорость зависит от индивидуальных особенностей организма и наличия или отсутствия воспалительного процесса. Глубокие раны с рассечением подкожной клетчатки, мышц и сухожилий срастаются дольше, а их обработка имеет свои особенности.

При наличии гнойно-воспалительного процесса шов может сниматься преждевременно, что необходимо для уничтожения патогенной микрофлоры. Сколько заживает зашитая рана в данном случае – полностью зависит от степени запущенности воспалительного процесса и комплексности лечения.

В местах повышенного натяжения кожных покровов процесс регенерации идет несколько дольше, а риски расхождения швов выше. Это требует дополнительной фиксации и обездвиживания поврежденного участка тела.

Швы снимают на 10-14 сутки, когда поврежденные кожные покровы срослись между собой. С помощью ножниц с тонкими длинными концами осуществляется разрезание шовного материала, в результате чего образуется два конца. Берут пинцет, зажимают один конец и вытягивают нить. Остаются проколы, которые в скором времени заживают.

Как снимают швы с раны

Процедура достаточно болезненная, поэтому осуществляется при местной анестезии. После снятия швов рану обрабатывают дважды в день любыми дезинфицирующими растворами. Не рекомендуется принимать ванны до полного заживления.

Особенности зашивания ран в домашних условиях

В домашних условиях нет возможности добться полной стерильности, поэтому наложение швов всегда сопровождается присоединением воспалительного процесса в ране. Но при наличии сильного расхождения тканей данная процедура является вынужденной мерой, способной сократить риски развития сепсиса.

Для этого подготавливают кипяток, спирт, стерильные бинты, перчатки и иглу с ниткой. Нет никакой разницы, какими нитками зашивают рану, поскольку при попадании в руки специалистов швы однозначно будут сняты и переделаны с использованием подходящего шовного материала.

Руки моют с мылом, после чего обрабатывают спиртом. Нить продевают в иглу и опускают на несколько минут в спирт или любой дезинфицирующий раствор. С помощью левой руки части расходящихся тканей приближают друг к другу, а правой рукой накладывают первый шов посредине раны. Каждый шов должен иметь узел, а их количество зависит от длины раны.

Все манипуляции нужно проводить осторожно с минимальным контактом раны и предметов. Сверху накладывается стерильная повязка или бинт, после чего пострадавшего следует доставить в хирургию, либо травмпункт.

При наличии обильного кровотечения или шокового состояния швы не накладываются, а все силы направляют на поддержание жизненно важных процессов организма до момента приезда скорой помощи.

При возможности посещения врача, рану лучше всего зашивать в условиях операционной. Неправильно наложенные швы и контакт с раневой поверхностью нестерильных предметов может спровоцировать развитие обширного воспалительного процесса. Это в свою очередь отяготит ситуацию и замедлит процесс ранозаживления.

Как зашить рану с помощью лейкопластыря?

Полноценным швов это назвать сложно, но при наличии лейкопластыря можно снизить величину расхождения тканей. Для этих целей берут несколько полосок пластыря, сжимают левой рукой здоровые концы раны и прикрепляют пластырь. Это позволяет ускорить процессы регенерации, а также сокращает вероятность проникновения патогенной микрофлоры внутрь.

Такой способ подходит для сшивания неглубоких порезов и ран. В дальнейшем потребуется консультация хирурга, который укажет на необходимость наложения швов или убедится в ненадобности данной процедуры.

Длинные, но неглубокие раны требуют наложения швов для предотвращения попадания в них микробов. Этим занимается хирург, но при отсутствии возможности получения врачебной помощи, швы накладываются самостоятельно. При отсутствии уверенности в действиях рану лучше всего прикрыть чистой тряпкой или бинтов и обеспечить пострадавшему скорейшую квалифицированную помощь.

По причине повреждения раны кожи делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после тщательной первичной хирургической обработки. Главными ее задачами являются остановка кровотечения, удаление инородных тел и некротизированых тканей, вскрытие дополнительных карманов, дренирование и наложение швов.

В зависимости от сроков наложения различают:
- первичный шов — накладывают в первые 5 часов с момента повреждения;
- вторичный шов-— применяют в более поздние сроки (от 4-6 недель до нескольких лет).

Вторичный шов—это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки. Выделяют такие виды вторичных швов:
- первично отсроченный шов накладывают на рану до появления грануляций и при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычно такие швы накладывают по истечении 5-6 суток после повреждения;
- ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану через 8-15 суток после ранения. Края раны обычно не иссекают;
- поздний вторичный шов используют после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. Его накладывают на гранулирующую рану, предварительно мобилизировав края и удалив рубцовую ткань. Обычный срок наложения швов - 20-30-е сутки.

Вторичные швы используют только при отсутствии в ране острых воспалительных изменений и наличии грануляционного покрова. Не следует накладывать вторичные швы при:
- вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом;
- не отторгнувшихся некротических тканях;
- отечных краях раны;
- наличии вокруг раны пиодермии.

Приступая к наложению шва, сначала кожу следует тщательно помыть и продезинфицировать. Формирование шва необходимо проводить очень аккуратно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это во многом определяет авторитет хирурга у больных.

Шов, накладываемый на рану кожи, должен обеспечивать соприкосновение краев, не образуя при этом остаточной полости («мертвого пространства))) (рис. 13.1). В этой полости может скапливаться раневое отделяемое, инициируя воспалительный процесс. Избежать этого можно дренированием остаточной полости или зашиванием раны послойно (несколькими этажами). Последний способ более рационален.

Если рана неглубокая, то для зашивания операционных ран кожи как метод выбора можно рекомендовать внутрикожный косметический шов с применением рассасывающихся материалов (полисорб, биосин, монокрил, викрил и др.). Для его наложения понадобится также атравматическая игла с острым режущим трехгранным кончиком. Тело такой иглы должно быть изогнутым по пологой дуге с трехгранной обращенной кнутри режущей кромкой. Хорошая коаптация краев раны и минимальное нарушение микроциркуляции кожи обеспечивают наилучший косметический результат.

Шов Холстеда - непрерывный внутренний адаптирующий шов. Шовная нить проходит в плоскости, параллельной поверхности кожи. Для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными материалами. Можно использовать рассасывающиеся (биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил) и нерассасывающиеся нити (монофиламентный полиамид и полипропилен).

Рис. 13.1 Формирование шва кожи: а -проведение нити под дном раны; б, в -образование «мертвого» пространства при неправильном формировании шва

Рис. 13.2 Схема проведения нити при формировании непрерывного внутреннего адаптирующего шва Холстеда

Иглу вкалывают со стороны эпидермиса, отступив 1 см от угла раны. Выкалывают - в средине слоя дермы (рис. 13.2). Свободный конец нити фиксируют марлевым шариком. Иглу последовательно вкалывают и выкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально в горизонтальной плоскости. После этого переходят на другую сторону разреза и таким же образом формируют следующий стежок. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы. Шаг шва должен соответствовать кривизне иглы. Необходимо следить, чтобы место укола иглы другом. В итоге, при натягивании нити (сближении краев раны) эти две точки должны соприкасаться.

В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1 см (рис. 13.3). Нить завязывают на марлевом шарике.
При использовании полифиламентных нерассасывающихся материалов или при сшивании краев длинных ран после каждых 6-8 см шва необходимо сделать выкол на поверхность кожи и зафиксировать нить узлом или марлевым шариком (рис. 13.4).

7.1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Общий принцип разъединения тканей - строгая послойность. Существуют рассечение и расслаивание тканей.

Р а с с е ч е н и е производят режущим инструментом - скальпелем, ножом, ножницами, пилой. Основным инструментом при выполнении рассечения тканей является скальпель.

Б р ю ш и с т ы й с к а л ь п е л ь применяют для производства длинных разрезов на горизонтальной или выпуклой поверхности тела, о с т р о к о н е ч н ы й - для глубоких разрезов и проколов.

Удерживание скальпеля в виде смычка обеспечивает движению руки больший размах, но меньшую силу; положение столового ножа позволяет достичь и большей силы давления, и значительной величины разреза; в положении писчего пера его удерживают при выполнении небольших разрезов или выделениях анатомических образований острым путем. Ампутационный нож держат в кулаке режущей кромкой к хирургу.

Все разрезы производят слева направо (для правшей) и на себя.

Техника рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. Направление кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции подлежащего операции органа на кожу. При этом стараются, чтобы линия разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи, которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. При разрезах, перпендикулярных линиям Лангера, края раны зияют, что удобно при лечении гнойных заболеваний. Однако при таких разрезах соединение краев раны и их сращение происходят хуже. Подобные разрезы в области суставов могут вызывать кожную контрактуру. Разрезы в области суставов должны быть параллельны плоскости сгибания.

Растягивая и фиксируя большим и указательным пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии намеченного разреза, опериру- ющий осторожно вкалывает скальпель под углом 90? в кожу, после чего, наклонив его под углом 45?, плавно ведет до конца линии разреза. При окончании разреза скальпель вновь переводит в положение,

перпендикулярное коже. Этот прием необходим для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всем протяжении раны.

Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий вместе с ассистентом приподнимает двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протя- жении разреза кожи.

Техника рассечения и разъединения мышц. Мышцу либо расслаивают вдоль волокон, либо рассекают. При расслаивании вначале рассекают скальпелем перимизий, а затем с помощью двух сложенных пинцетов или двух зондов Кохера раздвигают мышцы в стороны, вводя в рану пластинчатые крючки Фарабефа. В некоторых случаях приходится пересекать мышечные волокна и в поперечном направлении. Иногда перед пересечением мышцу зажимают двумя кровоостанавливающими зажимами и между ними рассекают. Края пересеченной мышцы обшивают обвивным кетгутовым швом с целью гемостаза. Необходимо иметь в виду, что в силу сократительной способности пересеченные мышцы расходятся на довольно значительное расстояние.

Техника рассечения париетальной брюшины. Париетальный листок брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на протяжении всей длины кожной раны ножницами Рихтера, подняв его на введенных в полость брюшины указательном и среднем пальцах левой руки хирурга. Края брюшинного разреза фиксируют к марлевым салфеткам зажимами Микулича.

7.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Соединение тканей выполняют как завершающий этап оперативного вмешательства или при хирургической обработке раны. При этом необходимо помнить:

Края раны недопустимо сшивать под натяжением, швы должны лишь удерживать сближенные края тканей;

Инородные тела (лигатуры) на длительное время оставлять в ране не следует, так как они препятствуют ее нормальному заживлению;

Для соединения тканей используют только специальные инструменты, применять с этой целью другие инструменты недопустимо.

7.2.1. Виды шовного материала и игл

При соединении тканей пользуются специальными нитями, заряженными в хирургические иглы, которые фиксируют в иглодержателях. Способ зарядки нити в иглу и правила удержания игл см. в разделе 3.

Виды хирургических игл

Режущие (трехгранные):

■ толстые (гинекологические);

■ тонкие (хирургические);

Изогнутые (кривизной 120?):

■ глазные;

■ для сшивания кожи.

Колющие (круглые):

Прямые:

Изогнутые (кривизной 180?):

■ тонкие (сосудистые);

■ средней толщины (кишечные);

■ толстые (обкалывающие).

Плоские (печеночные):

Прямые, полуизогнутые, изогнутые.

Атравматические:

Прямые, изогнутые.

Микрохирургические.

Шовный материал, используемый в хирургии, может быть классифицирован по нескольким признакам:

По степени рассасывания - рассасывающийся, условно рассасывающийся и нерассасывающийся;

По толщине;

По строению.

Наиболее старый рассасывающийся шовный материал - кетгут - изготавливался из подслизистой основы тонкой кишки мелкого рогатого скота. В зависимости от методики обработки сроки полного его рассасывания составляют от 1 нед до 1-1,5 мес. Во второй половине ХХ века были получены синтетические рассасывающиеся шовные нити, первыми из них были десон и викрил.

К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и капрон.

К группе нерасасывающихся нитей относятся конский волос, проволока (стальная, нихромовая и др.), различные синтетические материалы.

Кетгут выпускается 9 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Хирургический шелк выпускается 12 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; толщина? 1 - 0,1 мм, каждый последующий номер толще предыдущего на 0,1 мм.

По своему строению шовный материал может быть разделен на две группы: мононити (в виде единого волокна); комплексные нити, которые, в свою очередь, разделяются на три группы - плетеные, крученые и нити с покрытием.

Среди новых видов шовного материала следует отметить антибактериальный шовный материал (капроген, капроаг, капромед и др.), а также нити, способные стимулировать процессы заживления ран - римин, биофил. Эти группы шовного материала проходят этап становления и пока недостаточно широко применяются в хирургической практике.

Все виды шовного материала поступают в хирургические отделения в двух видах: стерильные (в ампулах); нестерильные (в мотках).

Хирургические иглы и шовные нити должны подбираться строго дифференцированно. При этом следует учитывать, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и каким задачам служит шов. Размер и диаметр иглы должны всегда соответствовать толщине шовной нити.

Атравматические шовные материалы - одноразовый комплекс игла + нить, изготавливаемый в заводских условиях. Отличительной чертой такого шовного материала является то, что за иглой протягивается одинарная нить, приблизительно равная диаметру иглы, а не двойная, как при классическом наложении швов. В этих условиях нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы, что предоставляет возможность использовать атравматический шовный материал при операциях на сосудах, а также в косметической хирургии.

7.2.2. Виды швов и узлов

В хирургии применяют три вида узлов: простой (женский), морской, хирургический (рис. 7.1).

Завязывая узлы, необходимо держать концы нитей натянутыми, так как при их расслаблении узел может распуститься и будет

Рис. 7.1. Техника вязания «морского» (а) и хирургического (б) узлов: 1-6 - последовательные моменты вязания узлов

непрочным. Манипуляции производятся большими и указательными пальцами обеих рук. При завязывании простого узла различают 8 моментов. Для завязывания морского узла первоначально повторяют первые 5 моментов, а второй узел завязывают так, чтобы ход его витка был направлен в противоположную первому витку сторону. Завязывание хирургического узла требует двойного перехлеста нити в первый момент и завязывания встречного второго витка по типу морского узла.

7.2.3. Техника наложения швов

Различают узловой, непрерывный обвивной, непрерывный вворачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Z-образный швы.

Наложение узлового шва производят при сшивании кожи и подкожной клетчатки, апоневрозов широких мышц. Первый вкол иглы производят с поверхностной стороны ткани, после чего производят выкол

и второй вкол с внутренней стороны второй сшиваемой кромки. При этом расстояние первого вкола и второго вкола от кромки сшиваемых тканей должно быть равным. После наложения шва нити завязывают одним из узлов. При наложении узлового шва возможной ошибкой является несовпадение сшиваемых кромок тканей и их подворачивание. Происходит это вследствие неодинакового расстояния между вколом иглы и выколом от сшиваемых кромок и происходящего из-за этого наползания тканей друг на друга при затягивании узла.

Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) (рис. 7.2). Техника состоит в следующем. У края раны накладывают узловой шов таким образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошивают ткани стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние между стежками должно быть равным 0,5-0,7 см. При последнем прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завязывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

аб Рис. 7.2. Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а - начало ушивания брюшины; б - завершение шва

Наложение непрерывного матрацного шва. Одной из разновидностей непрерывного шва является матрацный шов. Техника его наложения, в отличие от обвивного шва, заключается в том, что перед затягиванием каждого стежка рабочий конец нити пропускают в петлю, образованную каждым предыдущим витком шва. Все остальные манипуляции с нитью аналогичны таковым с обвивным швом.

Наложение непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) используется в качестве одного из этапов наложения межкишечного анастомоза (рис. 7.3). Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного обвивного шва. Отличие состоит в том, что вкол иглы производят во всех случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.

Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов (см. рис. 7.3). Техника заключается в следующем: осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой стороны. Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

аб Рис. 7.3. Техника наложения шва Шмидена (а) и П-образного шва (б)

Рис. 7.4. Техника наложения кисетного (а) и Z-образного (б) швов

Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляемого органа по всей его окружности накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы соответствовал месту самого первого вкола. Оба конца нити при затягивании собирают стенку сшиваемого органа как бы в кисет. Сверху затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов (рис. 7.4).

7.2.4. Техника сшивания мягких тканей

Зашивание раны желудка, тонкой и толстой кишки производят кишечным швом в направлении, поперечном оси органа. При этом на желудке и тонкой кишке накладывают двухрядные, а на толстой кишке - трехрядные швы. Первый ряд швов (сквозной, непрерывный вворачивающий) накладывают через всю толщину стенки органа кетгутом соответствующего размера на круглой игле. Второй и третий ряды швов (серозно-мышечный, серо-серозный, узловой или непрерывный) накладывают шелковой нитью на круглой игле. При небольших раневых дефектах могут быть применены кисетный и над ним Z-образный шов.

Сшивание париетальной брюшины осуществляют кетгутом (? 4) на круглой игле непрерывным обвивным швом.

Сшивание мышцы осуществляют кетгутом (? 4, 5) П-образными швами.

Сшивание фасций и апоневрозов производят шелковой нитью (? 1, 2), заряженной в круглую иглу. Накладывают отдельные узловые, П-образные или непрерывные швы. Прошивая, необходимо следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с другой было равным. Расстояние между отдельными узловыми швами или стежками П-образного и непрерывного шва должно быть не более 5 мм. Швы затягивают морским или хирургическим узлом.

Сшивание кожи осуществляют шелковой или капроновой нитью (? 4, 5, 6), заряженной в режущую иглу кривизной 120?. Сшивание производят отдельными узловыми швами. Техника состоит в следующем (рис. 7.5). С помощью зубчато-лапчатого или хирургического пинцета удерживают поочередно сшиваемые края кожи. Осуществляют вкол иглы с внешней стороны одной из сшиваемых кромок, выкол с ее внутренней стороны. Затем захватывают пинцетом противоположный край кожи, выполняют вкол с внутренней поверхности кожного лоскута и выкол на его наружной поверхности. При этом необходимо

Рис. 7.5. Наложение узловых швов на кожу: а - правильное; б - неправильное

следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с противоположной по отношению к краям сшиваемых кро- мок было одинаковым. Затягивают простой или морской узел таким образом, чтобы он находился сбоку от соединяемых краев разреза. При наложении кожных швов следует придерживаться следующих правил: минимизировать травматизацию тканей; обязательно производить раздельное прошивание краев раны.

Для наложения углового адаптивного шва необходимо строго соблюдать технику его выполнения (рис. 7.6). Угловой шов применяется в случаях, когда два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны (рана Т-образной формы), а также если небольшая рана имеет треугольную форму.

При необходимости достижения высокой степени косметичности используют внутрикожные швы (рис. 7.7). При наличии поверхнос- тных ран выполняют наложение однорядного шва, а при наличии глубоких ран - двухрядного.

При наложении однорядного непрерывного шва нить проводят в толще дермы. Наложение начинают прошиванием кожи на рас- стоянии 1 см от одного из углов раны. Далее шьют параллельно кожной поверхности на одина- ковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковый слой ткани. Закончив наложение шва, оба конца лигатуры растягивают в противоположные стороны, про- водя полную адаптацию краев раны. Концы нити фиксируют к коже либо пластырем, либо узловыми кожными швами.

При наложении двухрядного непрерывного шва более глубокая лигатура проходит в подкожной жировой клетчатке, а вторая, более поверхностная - в дерме. Полной адаптации краев раны

Рис. 7.6. Техника наложения адаптивного углового шва (из: Золтан Я., 1974)

Рис. 7.7. Закрытие поверхностных (1) и глубоких (2) кожных ран одно- и двухрядными швами (из: Золтан Я., 1974)

достигают растягиванием в противоположные стороны обеих лигатур одновременно. Концы поверхностной и глубокой лигатур связывают по углам ушитой раны.

Снятие кожных швов осуществляется при помощи пинцета и остроконечных ножниц (рис. 7.8). Захватив узел или одну из свободных нитей пинцетом, легким потягиванием несколько выводят подкожную часть нити над кожей и, подводя острую браншу ножниц под нить, ее пересекают у поверхности кожи (см. рис. 7.8), после чего нить легко удаляют.

Рис. 7.8. Техника снятия узлового кожного шва

Непрерывный шов снимают потягиванием за узел связанных поверхностной и глубокой лигатур с последующим их одновременным пересечением и вытягиванием с противоположной стороны (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Техника снятия двухрядного непрерывного шва (из: Золтан Я., 1974)

7.3. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под кровотечением понимают выход крови за пределы сосудистого русла. Кровотечение может быть наружным (кровь истекает во внешнюю среду) и внутренним (кровь истекает в серозные полости, мягкие ткани, просвет полых органов). Выделяют также артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. Кровотечения, возникающие в результате прямого действия травмирующего агента, называются первичными, кровотечения, развивающиеся вследствие соскальзывания лигатуры, некроза сосудистой стенки, пролежней от инородных тел - вторичными. С целью временной остановки крово- течения применяют пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки или жгута. К методам окончательной остановки кровотечения относятся наложение кровоостанавливающего зажима с последующим лигированием сосуда в ране, его электрокоагуляция, перевязка сосуда на протяжении.

Техника лигирования кровеносного сосуда в ране. Практически при любой операции хирург вынужден при рассечении тканей рассекать и кровеносные сосуды небольшого калибра по ходу разреза. Кровотечение в данном случае (особенно из мелких сосудов) может остановиться самостоятельно, что связано с развитием сосудистого спазма и тромбоза рассеченных концов сосуда, однако надежного гемостаза можно добиться перевязкой сосуда лигатурой после захватывания его кровоостанавливающим зажимом. Положение кровоостанавливающего зажима в руке должно быть следующим: ногтевая фаланга большого пальца в одном кольце, дистальная фаланга IV или III пальца в другом, указательный палец на зажиме. После рассечения тканей хирург или ассистент накладывает кровоостанавливающие зажимы на сосуды обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем необходимо захватывать зажимом по возможности меньший объем окружающих тканей. Косое захватывание кровоточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а перевязка ее большого участка может вести к некрозу, что препятствует первичному заживлению раны. После захвата кровоточащего сосуда хирург под зажим подводит лигатуру, ассистент приподнимает кончик зажима кверху так, чтобы лигатура легла под него, в противном случае она затянется на кончике зажима. После заведения лигатуры хирург завязывает первый узел, лучше хирургический, следя за тем, чтобы узел не был затянут на самом инструменте. В то время, когда хирург затягивает узел, ассистент плавно

снимает зажим, а оператор, убедившись, что лигатура не соскальзывает, накладывает второй узел. Ассистент коротко (до 5 мм) обрезает концы нити. Для лигирования кровеносных сосудов используют шелковые, капроновые и лавсановые нити. Кетгутовые нити из-за возможности развития вторичных кровотечений лучше не использовать. При использовании шелка достаточно двойного узла, при при- менении капрона и лавсана необходимо завязывать тройной узел.

При лигировании кровеносных сосудов в ране движения рук оперирующего должны быть плавными. Необходимо уметь накладывать и снимать зажим одной правой или левой рукой в равной степени.

Электрокоагуляция кровеносного сосуда в ране. В ряде случаев, например при удалении злокачественных опухолей, операциях на мозге, в микрохирургии, а также с целью сокращения времени операции, применяют электрокоагуляцию сосуда в ране. Для этого необходимо иметь аппарат для диатермокоагуляции. Любая его модель имеет силовой трансформатор, генератор тока высокой частоты, педаль управления, экранированные провода, оканчивающиеся электродами. Возможно применение как моноактивной, так и биактивной коагуляции. В первом случае один из электродов (пассивный) в виде пластины фиксируется к больному, а второй электрод является активным - рабочим. В режиме биактивной коагуляции используют особые электроды-пинцеты, бранши которых и являются активным и пассивным электродом. Принцип работы аппарата заключается в преобразовании электрической энергии в тепловую при замыкании цепи прибора в месте контакта активного электрода с тканями. Тепловой эффект прежде всего возникает в крови (образуется тромб), а затем уже распространяется в стенке сосуда изнутри кнаружи, вызывая коагуляцию белка.

В обоих режимах коагуляции можно непосредственно касаться кровоточащих сосудов электродами, однако этот прием удобнее при применении биактивной коагуляции. При использовании режима моноактивной коагуляции сосуды лучше пережать кровоостанавливающими зажимами, а затем касаться зажимов электродами, следя за тем, чтобы зажим не соприкасался с другими тканями во избежание их ожога.

Техника перевязки магистрального кровеносного сосуда на протяжении. Показаниями к перевязке сосудов на протяжении являются невозможность наложения кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием в пределах раны; необходимость предварительной

перевязки перед некоторыми операциями (ампутация, резекция челюсти, резекция языка).

Перевязку осуществляют под наркозом или местным обезболиванием. Разрезы, как правило, проводят по проекционным линиям сосудов. Кроме разрезов по проекции, для обнажения некоторых сосудов применяют окольные доступы, проводя разрезы на некотором расстоянии от проекционных линий через влагалища рядом расположенных мышц.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции области. Затем необходимо, оттянув мышцу пластинчатым крючком, вскрыть по желобоватому зонду стенку влагалища сосудисто-нервного пучка. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом околососудистую фасцию (но не артерию!) с одной из сторон и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его. Таким же приемом производится обнажение артерии и с другой стороны на протяжении 1-2 см. Изолировать сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кро- воснабжение стенки сосуда. Шелковую или капроновую лигатуру подводят под артерию на лигатурной игле Дешана или Купера. При перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена (между артерией и веной), иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом. При перевязке и пересечении крупных артериальных стволов на центральный конец сосуда накладывают две лигатуры, причем дистальную - прошивную, на периферический - одну лигатуру.

7.4. СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах.

Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 7.10). При пов- реждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора.

Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения

Рис. 7.10. Сосудистый шов по Каррелю:

а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва

шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.

После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.

При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы.

Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда.

Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены.

7.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания: необходимость длительных внутривенных инфузий или невозможность выполнить катетеризацию магистральных вен, а также при пункции поверхностных вен.

Положение больного на операционном столе: лежа на спине; если венесекция проводится на верхней конечности, конечность должна быть отведена под прямым углом на приставном столике.

Техника венесекции (рис. 7.11) . Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят разрез в проекции соответствующей вены длиной 1,5-2 см. Вену обнажают на всю длину разреза. Используя сложенные зажимы или пинцеты, вену изолируют от окружающих тканей и подводят под нее две лигатуры, которые раз- водят в противоположные углы раны. В дистальном углу раны вену перевязывают. Затем за дистальную лигатуру вену приподнимают и надсекают на 1/2 диаметра. Разрез выполняют косо по отношению к оси вены. В разрез вводят полиэтиленовый катетер. Его проводят на глубину 1,5-2 см. На катетере завязывают проксимальную лигатуру. Концы лигатур отсекают. На кожу накладывают швы. Катетер фиксируют к коже пластырем, сверху накладывают асептическую повязку.

После введения катетера в вену его промывают новокаином и ставят гепариновую заглушку.

Рис. 7.11. Этапы проведения венесекции

7.6. ШОВ НЕРВА

Для восстановления анатомической целостности нерва применяют наложение на наружную его оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого из пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью необходимо пользоваться атравматическими (при наложении эпиневрального шва) или микрохирургическими (при наложении периневрального шва) круглыми иглами.

Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение с помощью бифокальной лупы или операционного мик- роскопа. Техника состоит в следующем (рис. 7.12). Мобилизованные

и сопоставленные концы пересеченного нерва прошивают по окружности за оболочки каждого из сшиваемых концов отдельными узловыми швами. После наложения всех швов они поочередно завязываются морским или хирургическим узлом таким образом, чтобы оставался диастаз 1-2 мм между сшиваемыми проксимальным и дистальным концами нерва. Количество швов должно быть пропорционально толщине сшиваемого нервного ствола.

Микрохирургический шов нерва позволяет значительно улучшить результаты этой операции. Для сшивания используются операционный микроскоп с рабочим 25-40-кратным увеличением и шовный материал условным номером 10/0-11/0.

По расположению шовной нити выделяют периневральный шов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковый шов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпиневральный шов (когда нить захватывает и часть наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов. Наиболее обоснованным является узловой шов нерва (техника узлового шва описана в разделе по микрохирургии сосудов). Чаще всего накладывают не более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие.

Швы хирургические - наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без применения шовного материала (см. Бесшовное соединение тканей ).

В зависимости от сроков наложения Ш. х. различают: первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану; отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления; провизорный шов - разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней; поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.

Швы могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях или прорезываясь в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др. (см. Хирургический инструментарий ), а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные Ш. х. подразделяют на узловые и непрерывные. Простые узловые швы (рис. 1 ) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1-2 см , иногда чаще, а при угрозе нагноения раны - реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2 ). Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ (рис. 3 ).

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловатых швов применяют и другие варианты узлового шва. Так, при наложении швов на стенку полых органов используют вворачивающие швы по Пирогову - Матешуку, когда узел завязывают под слизистой оболочкой (рис. 4 ). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы - П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б ), и 8-образные (рис. 5, в ). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6 ).

При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки, а в последнем удерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом. Непрерывные Ш. х. имеют различные варианты. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 7, а ), обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б ) и матрацный шов (рис. 7, в ). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

Наряду с линейными применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при е надколенника с расхождением отломков; так называемый серкляж - скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном е или фиксация костных трансплантатов (рис. 8, а ); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 8, б ), простой кисетный шов (рис. 8, в ) и его разновидности - S-образный по Русанову (рис. 8, г ) и Z-образный по Салтену (рис. 8, д ), применяемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др. Круговой шов накладывают различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа - сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа выполняют полуциркуляторный или боковой шов.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения. Для этого предложены специально гемостатические швы, например непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну - Гаккеру (рис. 9 ) на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.

Техника наложения Ш. х. зависит от используемых оперативных приемов. Например при грыжесечении и в других случаях, когда требуется получить прочный рубец, прибегают к удвоению (дубликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару - Зику (рис. 10, а ). При ушивании эвентрации или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 10, б, в ). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы ситуационные (направляющие) швы, которыми сближают края раны в местах наибольшего натяжения, а после наложения постоянных швов они могут быть сняты. Если швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках,

марлевых шариках и др. (рис. 11 ). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными: когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 12 ) и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.

При наложении III. х. могут возникнуть различные виды осложнений. К травматическим осложнениям относят случайный прокол иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа вместо пристеночного шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в ином случае приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе крупного сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, это место дополнительно перитонизируют серозно-мышечными швами. Технические ошибки при наложении швов - это плохое совмещение (адаптация) краев кожной раны или концов сухожилий, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформация анастомоза и др. Подобные дефекты могут привести к несостоятельности швов или непроходимости анастомоза, возникновению кровотечения, а, кишечных, бронхиальных, мочевых ей и др. Нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных ей и лигатурных ов возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа (см.

Сшивание краев раны известно человечеству уже 4000 лет. Одним из первых шовных материалов являлись нити растительного происхождения и шелк, широко используемые в китайской медицине. Современная хирургия богата разнообразием методов, шовных материалов и непосредственно видами различных швов, которые используются в зависимости от типа, локализации и величины раневых поверхностей. Кроме того, набор возможностей в этом направлении постоянно обновляется.

Что такое хирургический шов, классификация шовных материалов

Хирургический шов используется с целью сшивания краев раневых поверхности в живых тканях. На сегодняшний день широко применяется большое количество различных хирургических швов, используемых для тканей, обладающих различными характеристиками крепости, способности к сращиванию и заживлению.

Качество хирургического шва обусловлено современными требованиями к характеристикам шовных материалов и инструментов. От их качества и характеристик напрямую зависит успешность исхода операции в целом. Требования к шовному материалу начали формироваться уже в середине XIX века и окончательно утвердились в 1965 году. Хирургический шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

Быть неприхотливыми к стерилизации . Данное требование, на сегодняшний день, пожалуй, актуально лишь в условиях полевой хирургии. Для операционных используются, в основном, готовые наборы, стерильно подготовленные производителем.
Инертность. Хирургические нити, в идеале, не должны вызывать никаких ответных реакций со стороны организма.
Крепость нити обязательно должна превосходить прочность раневых краев, для которых данная нить используется.
Хирургические узлы должны обеспечивать хорошую надежность закрепления нити в месте шва.
Устойчивость нити к развитию в ее структуре инфекции.
Нити, используемые для сшивания раневых краев во внутренних органах должны обладать качеством рассасывания (биодеградации) . Начальные процессы рассасывания нити должны начинаться не ранее момента начала Стоит обязательно учитывать характеристику биодеградации на маркировке шовного материала.
Обеспечивать хорошие качества удобства в руке, в первую очередь - нити не должны выскальзывать из пальцев хирурга, быть достаточно эластичными и гибкими.
Применимость для любых типов полостных и наружных операций.
Не обладать канцерогенной и аллергенной активностью.
Нить должна быть достаточно крепкой на разрыв в области узла и ниже его. Прочность нити определяется ее диаметром сечения. Подбор толщины зависит от биологических характеристик краев раны и месторасположения поврежденной ткани.
Характеризоваться низкой стоимость производства.

Шовные материалы классифицируются по нескольким признакам, обуславливающих физические и биологические характеристики продукта.

В зависимости от возможностей биодеструкции, разделяют:

Рассасывающиеся шовные материалы - кетгут, коллаген, шелк, капрон, кацелон, полисорб, викрил, полиуретан и другие;
Не рассасывающиеся - лавсан, мерсилен, этибонд, пролен, полипролен, корален, витафон, а также - металлическая проволока и скобки.

По структуре нитей:

Монофиламентные нити , представляющие собой однородную структуру;
Полифиламентные - на сечении такая нить состоит из множества более мелких нитей. Среди этой группы выделяют крученые, плетеные и комплексные нити. При изготовлении комплексной ними, ее обрабатывают специальным слоем полимерного покрытия, в целях снижения «эффекта пилы».

Стоит отметить, то рассасываемые нити органического происхождения, такие как кетгут и шелк, в силу своей биологической природы, достаточно реактогенны. Особенно это относится к кетгуту. Это единственный материал, в истории которого зафиксировано развитие анафилактического шока у пациента.

А в испытательных условиях достаточно поместить на нить сто единиц бактерий стафилококка, чтобы вызвать инфекционный воспалительные процесс в ее структуре. В настоящее время, показаний для использования кетгута в медицинской хирургии не существует - данный материал возможно заменить на синтетические аналоги в каждом хирургическом случае.

Хирургические иглы, также немаловажный компонент благополучно проведенной хирургической операции. Современная медицина использует только атравматические иглы, взамен ушедших не так давно - травматических. Разница между этими двумя видами заключается в том, что атравматичность инструменту придает равенство диаметра иглы и нити, а также - одноразовое использование. Травматичные иглы, в силу своего большего диаметра, создавали гораздо больший канал, в котором залегала нить. Такое условие зачастую способствовало развитию инфекционной микрофлоры.

Кроме того, многоразовое использование приводило к затуплению иглы, тем самым повышая травматичность раневых краев. Современные хирургические наборы, часто содержат нити, завальцованные в канал иглы, что значительно сокращает количество манипуляций в момент подготовки к операции, а также позволяет удерживать диаметр иглы в рамках 20-25% больше, чем диаметр нити. Для снижения «эффекта пилы» микрошероховатости на поверхности атравматических игл покрывают силиконом.

Кроме того, важными параметрами хирургических игл являются ее острота и коэффициент суживания. Чем игла острее, тем меньше травмирует ткани, но и тем она слабее в своем остром конце. Коэффициент суживания представляет собой соотношения длины острия к диаметру инструмента. У острых игл, такое соотношение представлено 1:12. Точность данные характеристик высчитывается в момент производства электронным оборудованием, а изготовление осуществляется с помощью лазера.

Следующими двумя важными характеристиками атравматических игл являются прочность и ковкость. По сути, это две взаимозависящие характеристики - при повышении показателя одной, снижается качество другой. Прочность иглы - есть ее способность к противостоянию деформации в момент прохождения через ткани, а ковкость - уровень сгиба с исключением излома. На маркировках игл указаны индексы данных качеств инструмента, что позволяет точно их подбирать для каждой конкретной операции.

Существует определенная классификация игл по форме, что дополнительно обуславливает их область применения:

Колющие иглы применяются преимущественно в работе с внутренними органами для наложения анастамозов, сшивания краев ран мягких тканей и так далее;
Колющие с режущим концом используются при работе с апоневрозами, кальцифицирвоанными сосудами и другими твердыми тканями. Данный вид игл является самым распространенным в современной хирургии;
Режущие иглы применяются для жестких, прочных тканей - при ушивании грыж, шва апоневрозов и на кожных покровах;
Обратно-режущие иглы - особая форма инструмента, у которого основание иглы обращено к ране, тем самым обеспечивается физическая безопасность шва;
Шпателеобразные иглы очень эффективны в хирургической офтальмологии вследствие возможности проникновения между тонкими, послойно расположенными тканями, без особых их повреждений. Данная разновидность игл плоской формы с боковыми режущими кромками;
Тупоконечные иглы применяются для работы с хрупкой, разваливающейся паренхиматозной тканью, без опасения дополнительного хирургического травматизма.

Виды хирургических швов

В основе наложения любого хирургического шва лежит крайне бережное отношение к краям раны и максимально точном, послойном сопоставлении ее краев. Такое явление в хирургии называется - прецизионность.

Живые ткани обладают различными физическими свойствами и биологическими критериями заживления, на основании чего используются различные хирургические швы. Каждый вид шва направлен на лучшее скрепление раневых краев и быстрое заживление.

Особенностью работы на коже всегда являются последующие косметические изменения, которые должен учитывать любой хирург. Кроме того, кожа обладает повышенной эластичностью и способностью изменять свое поверхностное натяжение в зависимости от положения тела и скелетной мускулатуры, что также влияет на выбор определенной разновидности шва.

При хирургической обработке глубоких ран, узлы затягиваются, как правило, после проведения всех нитей. Особенное внимание уделяется первому узлу - именно от его качества будет зависеть корректность дальнейшего сведения раневых краев.

Наиболее часто, для сшивания раневых кожных краев применяют:

Непрерывный внутрикожный косметический шов

Считается лучшим в плане сохранения косметических достоинств кожного покрова в месте сшивания. При использовании этой разновидности шва края раны лучше соединяются и, кроме того, лучше обеспечен микроциркуляторный эффект в слоях кожного покрова. Нить проводится внутри кожи - между ее слоями, параллельно ее наружной поверхности. Чаще всего используются полифиламентные рассасывающиеся нити - биосин, монокрил и викрил. Реже применяются не рассасывающиеся монофиламентные, такие как полиамид и полипропилен.

Металлические скобы

Также нередкий выбор в хирургии кожи, предпочитаемый при работе с кожей на видимых участках тела. Характерной особенностью скобок является отсутствие образования поперечных полосок на коже во время заживления - по мере образования рубца, спинка скобы растягивается вместе с увеличением его объемов, не оставляя, тем самым, следа на коже.

Простой узловой шов.

В современной кожной хирургии применяется реже в силу достаточных видимых косметических дефектов после заживления раны. С целью снижения качества подобных негативных характеристик, узловые швы рекомендуется снимать уже на третий-пятый день.

Узловые швы накладываются по одному, на расстоянии между стежками 1,5-2,0 см и 0,5-1,0 см от края раны. Такие показатели повышают уровень трофического обеспечения тканей в месте хирургической раны. Кроме того, глубжележащие ткани кожи захватываются активнее - это исключает расхождение краев и их выворот в месте шва. Узлы начинают затягивать до сведения раны, а узел располагают в местах введения и выведения нити, но ни в коем случае ни посередине шва;

Матрацный горизонтальный П-образный шов.

Применяется в случаях затруднения сведения краев раны. Отрицательным качеством это разновидности является возможное образование раневых полостей, где в процессе заживления, могут скапливаться раневые экссудаты и развиваться гное воспаление. Во избежание этого феномена применяется многослойное наложение шва.

Матрацный вертикальный шов по Доннати.

Отличительной особенностью данной разновидности шва является неравное расстояние от краев раны до вкола и выкола у каждого последующего стежка. К примеру, первый стежок накладывается на расстоянии 2,0 см от краев, второй - 0,5 см, третий - вновь 2,0 см, четвертый - 0,5 см и так далее. Причем нить на малых стежках проходит внутри кожи, под эпидермисом, а на больших - в глубжележащих слоях.

Шов апоневроза

Апоневрозом называют место сращения сухожильных тканей, обладающих повышенной прочностью, толщиной и эластичностью. Классическим местом апоневроза является - место сращения правой и левой половин брюшной стенки. Стоит отметить, что сухожильные ткани обладают волокнистой структурой, поэтому их сшивание вдоль волокон усиливает их расхождение «эффектом пилы». Учитывая повышенную крепость сухожильных тканей и повышенную нагрузку в области апоневрозов, применяют отдельный ряд швов, предназначенных специально для этих целей.

Самым распространенным видом шва для соединения краев апоневроза является непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями - полисорбом, биосином, викрилом, зачастую - двойными нитями с образованием затягивающейся петли. Использование рассасывающихся нитей обуславливает отсутствие образования лигатурных свищей в позднем постоперационном периоде.

Кроме того, для работы в апоневрозе возможно применение нерассасывающихся шовных материалов, например - лавсана. Такой подход обеспечивает лучшее сопоставление краев и, соответственно, более крепкое соединение и отсутствие грыж.

Шов жировой клетчатки и брюшины

Учитывая физиологические особенности данных тканей, в настоящее время сшивание их краев проводится все реже. Края хирургических ран на брюшине сводятся самостоятельно довольно прочно, что обеспечивает их благополучное сращение и последующее заживление. То же можно соотнести к жировой клетчатке. Тем более - отсутствие швов не нарушают локального кровоснабжения в месте образования рубца.

Исключение может составить наличие излишних жировых отложений в месте сшивания - отсутствие плотной стяжки швом жирового сальника часто приводит к образованию грыж. Для этих целей лучше применять непрерывные разновидности швов рассасывающимися нитями, например - монокрилом.

Кишечные швы

Для сшивания полостных трубчатых органов большого диаметра существует достаточное множество различных швов, однако чаще всего используют однорядный непрерывных шов. Расстояние между стежками составляет около 0,5-0,8 см, что зависит от толщины и крепости стенок. От края раны до вкола иглы резервируется около 0,8 см для стенки кишечника и около 1,0 см - для стенок желудка.

Кроме того, в работе на стенках пищеварительной трубки используют следующие виды швов:

Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова с размещением узла на внешней поверхности органа - серозной оболочке.
Шов Матешука. Его характерной особенностью является расположение узла внутри органа - на слизистой оболочке. Чаще применяются рассасывающиеся нити.
Однорядный шов Гамби применяется в работе с толстым отделом кишечника, напоминающий по технике шов Донатти. Одной из положительных характеристик этой разновидности шва является корректное стягивание серозных поверхностей сшиваемых краев.

Швы печени

В силу определенной «рассыпчатости» органа и обильного его пропитывания кровью и желчью, хирургия на поверхности и паренхиме печени остается довольно трудновыполнимой задачей в современной практике. Одними из относительно эффективных методов, является наложение непрерывного шва без захлеста и непрерывного матрацного шва.

Шовное дело на печени особенно широко распространено в условиях небольших операционных. При наличии современного оборудования для ультразвуковой кавитации, обработки горячим воздухом или применения фибринового клея, от использования швов отказываются.

На желчном пузыре чаще применяют различные методы П-образных и 8-образных хирургических швов. На ложе органа рекомендовано применение непрерывного захлестывающего шва.

Работа на печени всегда предпочтительна с применением синтетических рассасывающихся нитей и больших тупоконечных игл.

Сосудистые швы

Использование простого непрерывного шва без захлеста на крупных и мелких кровеносных сосудах, обеспечивает достаточную герметичность. Качество такого условия, также обеспечивает более сложный непрерывный матрацный шов. К существенным недостаткам обоих видов можно отнести образование «гармошки» при стягивании краев сосуда и затягивании узла. Такой эффект исключает применение однорядного узлового шва.

Швы на сухожилиях

Для работы на этих тканях используют особо прочные нити на круглых иглах с использованием методик Кюнео и Ланге. Работа на сухожилиях усложняется их гладкостью и способностью к расслоению волокон. Кроме того, физиологический эффект гладкой поверхности ткани должен быть максимально восстановлен. При работе на конечностях - их чаще всего иммобилизуют в состоянии максимальной разгрузки поврежденного сухожилия.

Особенности завязывания хирургических узлов

Завязывание узла является истинным залогом успеха абсолютно любой операции. От персонального мастерства и техники хирурга зависит благоприятность прогноза проведенной операции, где наложение швов является одним из ключевых моментов. От умения в этой области зависит благополучность сращивания раневых краев и исключение осложнений.

К основным требованиям выполнения хирургического узла можно отнести:

Количество узлов на одном шве не регламентируется - их нужно столько, сколько обеспечит надежность крепления.
При наложении узла нужно избегать излишнего натяжения тканей и стягивания краев - это позволит избежать дефицита кровоснабжения тканей в месте сращивания и последующего развития некроза.
Усилие при натяжении нити всегда должно быть слабее момента ее разрыва.
Зажимы не используются в местах образования узлов, особенно это касается монофиламентных нитей . Их раздавливание влечет за собой снижение крепости, некорректность завязывания и возможное последующие раскрепление узла.
Узел затягивается до тех пор, пока обеспечивается его скольжение по нити. Для контроля рекомендуется использовать указательный палец.
Узел должен затягиваться за один такт , не допуская ослабления, иначе это приведет к расхождению краев раны и общему послаблению узла.

Соблюдение законов асептики и антисептики при наложении швов

В медицине присутствует такое определение, как ятрогенность. Ятрогенными, как правило, бывают осложнения, вызванные специалистами в процессе лечения. Таким образом, это - дополнительные патологические расстройства или заболевания, которые возникли по вине врача. В хирургии ярогенность - довольно частое явление, вызванное, в первую очередь, низкой квалификацией специалиста и его малым опытом в практической деятельности.

К наиболее частым ятрогенным рискам относят несоблюдение асепетических и антисептических мероприятий в процессе работы с тканями. Прежде, стоит точно отличать эти два созвучных определения. Асептика - это система мероприятий, направленная на предупреждение попадания и развития в хирургических полостях и ранах патогенных микроорганизмов - бактерий, грибков и, реже - вирусов.

К антисептике нужно относить все действия, обуславливающие предотвращение дальнейшего патологического развития микрофлоры, уже имеющейся в ране.

Таким образом, асептика - это больше профилактика заражения, а антисептика - лечение и исключение инфекции , что чаще встречается в работе на гнойно-пораженных тканях и органах, например - при хирургическом лечении абсцессов, гнойно-гнилостных некрозов, гангрен.

Любые хирургические вмешательства проводятся в условии максимально доступной стерильности операционных, где проводится регулярная асептическая обработка. То же касается и хирургического инструмента. Стоит отметить, что большинство расходных материалов поставляются в хирургию предварительно стерилизованными в качестве одноразового использования.

Обработка хирургического поля и ран, также подвергается существенной асептической и антисептической обработке, уровень которой завит от характера операции.

Методика и своевременность снятия хирургических швов

Снятие хирургических швов не требует присутствия хирурга при условии исключения развития осложнений. Часто это процесс осуществляет фельдшер или перевязочная медсестра.

Предварительной подготовкой является асептическая обработка шва дезинфицирующими веществами - чаще всего обычным йодом. После этого узелок шва несколько подтягивается от кожи до выхода из канала нити, неокрашенной йодом. В этом месте нить обрезается и извлекается. Обязательна последующая обработка шва раствором йода или другими дезинфицирующими веществами.

Использование рассасывающихся нитей не требует съема. Снятие швов производится, как правило, через 7-12 дней после проведения операции, если не обнаружено каких-либо осложнений. Сначала снимают швы в видимых областях кожи с целью предотвращения образования тяжелых рубцов (Пока оценок нет)

Какие птицы улетают на юг?

Жаворонок хохлатый (galerida cristata)

Муж на час – бизнес для хозяйственных мужчин

Бакалея это какие продукты