Особенности деонтологии в работе медицинских работников с детьми и их родственниками

Отношения между медицинским персоналом и пациентом способствовали появлению особенных этических начал и правил поведения – медицинскую этику и медицинскую деонтологию .

"Деонтология (Deontology)" - наука, занимающаяся изучением этики и корректного поведения. Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей, а также определенных обязанностей врача по отношению к больному. Вопросы деонтологии касаются всех медицинских работников, начиная от младшего медицинского персонала и заканчивая врачами всех уровней - от ординатора до профессора. Наиболее известен свод применяемых в медицине этических норм, сформулированный Гиппократом (клятва Гиппократа).

Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики в зависимости от возраста ребенка. Эффективность лечения больных детей определяется не только точной диагностикой заболеваний, но и пониманием личности больного ребенка. В связи с этим важно знать и учитывать все факторы, которые принимают участие в формировании личности ребенка. К ним относятся генетические, экзогенно-органические и внешнесредовые (преимущественно семейные) факторы. Поэтому для лучшего понимания состояния ребенка необходимо учитывать не только индивидуальные психологические особенности ребенка, но и обстоятельства и проблемы, которые есть в семье.

Отношение к детям, которые находятся на стационарном лечении, должно быть ровным и доброжелательным. Этого необходимо придерживаться, начиная с первых дней пребывания ребенка в больнице. Тяжелобольные дети, нуждаются в любви, повышенном внимании и сочувствии. Эта общеизвестная истина и должна быть положена в основу работы медицинского персонала детского медицинского учреждения.

Большое значение во время общения с ребенком имеет чуткое отношение к нему, стремление понять его переживания. В особенном внимании нуждаются матери, которые кормят ребенка грудью. Необходимо помнить, что негативные эмоции вредно влияют на процессы лактации, могут привести к ее снижению и переводу малыша на искусственное вскармливание, что в большинстве случаев осложняет течение болезни. Поэтому, в разговорах с матерью относительно состояния здоровья ребенка следует отвечать откровенно, но не гиперболизировать негативные последствия течения болезни или лечения, и в любом случае не лишать ее надежды на выздоровление ребенка. Разный культурный уровень и характерологические особенности родителей требуют от врача и медицинского персонала больницы большого терпения и дипломатичности для создания гармонии, которая базируется на доброте и уважении друг к другу. Особый такт необходим в случае, когда ребенок неизлечимо болен (врожденные пороки, онкологические заболевания и др.).

Важно учитывать психологические особенности детей пубертатного возраста, так как в этом возрасте нервная система является наиболее уязвимой, и подавленное психическое состояние может отрицательно сказаться на течении болезни. Соблюдение медицинским персоналом принципов деонтологии, в значительной степени определяет качество обследования и результаты лечения ребенка. Особенно это касается манипуляций, связанных с выполнением ребенком определенных требований к их проведению (фиброгастроскопия, бронхоскопия, дуоденальное зондирование, инвазивные методы лечения).

В случае ухудшения состояния больного ребенка медицинскому персоналу нельзя допускать паники, растерянности, обсуждений ситуаций относительно тяжести болезни или возможных осложнений процедур, которые проводятся ребенку. Больной ребенок всегда чувствует обеспокоенность медицинского персонала и волнение матери, поэтому не следует в присутствии ребенка говорить о тяжести течения заболевания или о трудностях лечения. Этого же следует требовать от матери или человека, который осуществляет уход за ребенком.

Невнимательность в работе, посторонние разговоры во время обслуживания больных, неосторожное комментирование поведения коллег могут иметь негативные последствия .

Квалифицированное, четкое, своевременное и добросовестное выполнение назначений и процедур укрепляют веру больного ребенка и его родителей в успех лечения.

Важной обязанностью медицинского персонала является сохранение профессиональной тайны, если она не задевает интересы общества или больного. Эти вопросы оговорены в ст. 40 раздела V Закона Украины. Медицинские сестры не имеют право разглашать и обсуждать сведения о болезни, тайных подробностях семьи ребенка, которые они могли получить во время выполнения своих профессиональных обязанностей.

Младшему медицинскому персоналу не нужно брать на себя функции, которые отнесены к компетенции врача и средней медицинской сестры. Не следует разъяснять родителям или родственникам больных детей характер заболевания, интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований. Целесообразно говорить лишь об общем состоянии больного, морально поддерживать и подбадривать родителей больного ребенка. Недопустимо в присутствии больных обсуждать или критиковать профессиональный уровень и назначение врачей. Это подрывает не только авторитет врача, но и веру больного в успех лечения.

В то же время, ни в коем случае медицинская сестра не должна скрывать ошибки, которые были допущены во время выполнения своих обязанностей; если это случилось, не следует исправлять ошибку самостоятельно, а честно доложить об этом врачу: честность в работе является залогом слаженной и эффективной работы всего коллектива больницы .

К медицинской деонтологии относится и отношение с коллегами. Взаимоотношения между средним и младшим медперсоналом должны быть демократическими, однако работа должна подчиняться строгой дисциплине.

Медицинскому работнику всегда необходимо быть собранным, спокойным и уравновешенным, не допускать нервозности и суетности в работе, а в отношении к больным - должен быть корректным, внимательным и не допускать панибратства.

Культура служебных взаимоотношений в больнице должна базироваться на высокой трудовой дисциплине, товарищеской взаимопомощи, вежливости и доброжелательном отношении к людям. Служебные отношения медицинских работников состоят из отношений между сотрудниками, больными и их родственниками. Проявлениями хороших отношений является постоянная готовность помочь коллеге в затруднительных ситуациях, которые могут возникать во время выполнения разных| процедур, помня, что главное это здоровье ребенка.

Пациент имеет право на автономность, или самостоятельность, защищённая главным образом его согласием на лечение, которое он дает при получении информации о состоянии своего здоровья. Принцип информированного согласия утверждался в современном здравоохранении вместе с признанием приоритетного значения прав человека во всех областях жизни. Этот принцип значит, что врач, медсестра, фельдшер, или любой другой медицинский работник должны максимально полно информировать пациента, предоставлять ему оптимальные советы, учитывая его возможности в общении и социальное положение. На основании этого пациент свободно определяет свои последующие действия, которые, по его мнению, являются наиболее приемлемыми и лучшими. Однако может случиться, что его решение не станет наилучшим с точки зрения медицины. Пациент вообще может отказаться от лечения, и с этим придется считаться, но медицинские работники должны сделать все, чтобы довести до больного целесообразность и необходимость того или другого вида лечения. Если пациент – ребенок, это относится к его родителям. В случае отказа родителей от лечения, или неподобающее выполнение ими назначений врач должен сообщить об этом в органы социальной опеки. Принудительное лечение социально опасных больных может осуществляться лишь по решению суда.

Этика – система норм нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению друг к другу, к обществу, Родине на основе общечеловеческих представлений о доброте и зле; а также – философское учение о морали, нравственности, как одной из форм идеологии, о ее сущности, законах исторического развития и роли в общественной жизни. Медицинская этика рассматривает всю совокупность моральных критериев, которыми руководствуется работник здравоохранения в повседневной работе, направленной на удовлетворение потребностей общества и каждого человека в сохранении и укреплении состояния здоровья или возвращении его при болезни.

Медицинская деонтология- совокупность этических норм при выполнении медицинским работникам своих профессиональных обязанностей, а также принципов поведения, профессиональных приемов психологического общения с обратившимся к врачу здоровым или больным человеком.

Деонтология педиатра. Александр Федорович Тур повторял, что для того, чтобы быть хорошим педиатром, необходимо:

1. любить детей;

2. быть терпеливым к их родителям;

Любить педиатрию.

Педиатр и родители здорового ребенка

Здоровый образ жизни родителей – фундамент формирования здоровья ребенка. Задача педиатра – всемерно способствовать образованию родителей по их роли в рациональном формировании состояния здоровья у детей в семье. В этом плане педиатру важно иметь объективное представление о материальных и психологических особенностях родителей, психосоциальных возможностях семьи. Все рекомендации педиатр должен давать родителям так, чтобы они поняли, то есть педиатру надо иметь «обратную связь» - уточнить, как родители уразумели те или иные его рекомендации. Нужно все время ставить себя как бы наместо матери и с учетом этого давать рекомендации.

Педиатр и родители больного ребенка

Деликатность, собранность, подтянутость, уверенность, внимательность, без улыбки на лице способствуют успокоению родителей, а значит и ребенка.

Тщательный сбор анамнеза и расспрос о начале болезни, предпринятых родителями мерах и их эффективности, причинах, по мнению родите­лей, болезни, состоянии здоровья окружающих взрослых нередко опре­деляют тактический диагноз.

Обязательно мытье рук до начала осмотра больного. Аккуратный, скру­пулезный, пунктуальный осмотр ребенка и лишь после этого - сужде­ние о диагнозе. «Диагноз с первого взгляда» расценивается родителями нередко как халатность, небрежность. Необходимо убежденное и четкое, но не категоричное, изложение све­дений о болезни. Излишних подробностей о болезни лучше избегать. Никогда не высказываться отрицательно или скептически о диагнозе и назначениях врачей, осматривавших ребенка до Вас, даже если они не правы, надо лишь скорректировать терапию, сказав, что ситуация изме­нилась и сейчас нужно другое лечение. Давать родителям лишь выполнимые рекомендации. Обязательно убедиться, как родители поняли сказанное, и быть уверен­ным, что они будут выполнять рекомендации, а также владеют ли они навыками ухода. О любых инвазивных манипуляциях и агрессивных методах лечения должны быть поставлены в известность родители ребенка. Никогда нельзя скрывать от родителей возникшие у ребенка в ходе ле­чения нарушения состояния или осложнения, но давать им соответству­ющую трактовку. Никогда не ругать ребенка или высказываться негативно о нем, особен­но в присутствии родителей.

Если у ребенка есть повреждения, не характерные для его возраста, осо­бенно повторные травмы, если ребенок выглядит запуганным, а один из родителей агрессивен, алкоголик - особое внимание педиатра должна привлекать семья. Это может быть «синдром жестокого обращения с детьми», который по данным ВОЗ встречается в 5% случаев.

Педиатр и здоровый ребенок.

Для снятия страха педиатру лучше при осмотре детей раннего возраста адресоваться в своих первых словах, не глядя на ребенка и как бы не обращая на него внимания, прежде всего, к родителю, который его при­нес или с которым он пришел. Напротив, для детей дошкольного и школьного возраста лучше, как правило, если педиатр вначале обраща­ет внимание на них, устанавливает контакт в первую очередь с ребен­ком: спрашивает его имя, возраст и т. д. Если ребенок плачет, лучше дать ему успокоиться и лишь потом осмат­ривать его. У детей первых месяцев жизни прекращение плача иногда вызывает перемена положения ребенка (например, из положения лежа - в положение сидя или стоя), отвлечение на яркую игрушку, осо­бенно звучащую. Иногда срабатывают другие приемы отвлечения - дать пощупать фонендоскоп, поднеся его к ладони. Для более старших детей - условный рисунок педиатра - котенка, зайца и других живот­ных. Иногда надо вначале «выслушать» фонендоскопом зайца, мишку, маму. Раздевать малыша лучше поэтапно, постепенно, это его успокаивает. Детей дошкольного возраста очень важно периодически хвалить - не­важно за что, но всегда поощрять за поведение: «Молодец! Хорошо ды­шишь!» и т. д. Каждый педиатр вырабатывает свои методы отвлечения и поощрения ребенка.

Никогда нельзя посмеиваться над ребенком или стыдить его перед дру­гими детьми, родителями, всегда надо уважать его достоинство и лич­ность. Если мать или отец ругают, отчитывают ребенка при осмотре, всегда надо встать на сторону ребенка, оправдать дефекты его поведе­ния - этим легко заслужить доверие ребенка. Педиатр во время приема должен быть внимателен, спокоен, сдержан, аккуратен, приветлив и ребенок должен почувствовать интерес к нему, его доброту, желание помочь. Все расспросы и беседа должны идти ров­ным и спокойным голосом. От педиатра не должно исходить раздража­ющих запахов духов, табачного дыма и др.

Педиатр и больной ребенок

«Больница - доброжелательная к ребенку» - программа Всемирной Организации Здравоохранения.

Перед контактом с больным ребенком педиатр должен отключиться от личных забот и настроиться на эмпатию, сочувствие, сопереживание, сострадание чувствам больного, создать «доминанту на лицо другого» (А. А. Ухтомский). Ребенок должен почувствовать внимание, любовь и защиту осматривающего врача, то, что помощь ребенку в настоящее вре­мя - главное дело врача.

Телесный контакт при осмотре обязателен, ибо при этом происходит энергетическая и эмоциональная «подпитка». Прикосновение к руке, поглаживание и другие виды ободряющих прикосновений во время рас­спроса, осмотра в сочетании с ласковым взглядом укрепляют в ребенке чувство безопасности и уверенности в себе, уменьшают страх.

При расспросе о симптомах болезни необходимо учитывать особеннос­ти личности опрашиваемого ребенка, его возраст, состояние. Нередко дети односложно отвечают на вопрос врача, используя его формулиров­ку, то есть «каков вопрос - таков ответ», и врач получает ответ, кото­рый он хочет, находится в плену собственной версии болезни, локали­зации боли. Дети плохо ориентируются во времени, поэтому вопросы, связанные со временем, следует задавать в понятной для них форме (например, «до или после Нового года или елки заболел животик» и т. д.).

К детям в стационаре нужно обращаться по имени, иногда с ласкатель­ными сокращениями, особенно принятыми в семье ребенка. Необходимо расспрашивать ребенка о его опасениях, страхах перед пла­нируемыми обследованиями и успокоить его, медикаментозно подго­товив к болезненной процедуре.

Студент должен строжайше соблюдать все правила этики и деонтологии!

ГЛАВА 3

3.1. Распределение студентов. Знакомство со структурой и характеристикой клинической базы (1 день)

Пребывание ребенка в стационаре является вынужденной ситуацией, а поэтому травматичной. Необычайность обстановки, внезапный круг новых людей, медицинские лечебно – диагностические мероприятия – все это накладывает на психику ребенка большие нагрузки, резко затрудняющие адаптацию.

Исходя из этого, кроме общих принципов устройства стационаров, для детских отделений создается особенная обстановка, благодаря которой период адаптации проходит более гладко. Персонал отделений на срок болезни ребенка заменяет ему родителей в уходе и воспитании, кроме этого выполняет свою основную обязанность в лечении больного. Очень сложно разграничить основные и второстепенные функции персонала в отношениях с детьми, так как процесс лечения является единым процессом, а создание лечебно – охранительного режима для ребенка – одним из залогов его успешного выздоровления.

Лечебно-профилактические учреждения по своему устройству, оборудованию и содержанию должны отвечать самым строгим гигиеническим требованиям. Эти требования необходимы, так как:

· позволяют создать для больных наиболее благоприятные условия внешней среды;

· способствуют проведению лечебно - охранительного режима, в основе которого лежат мероприятия, обеспечивающие больным физический и эмоциональный покой и ограждение от тех факторов среды, которые могут отрицательно влиять на течение заболевания;

· предупреждает возможность инфицирования больных во время пребывания в стационаре и распространение внутрибольничных инфекций;

· облегчает работу медицинского персонала по лечению и уходу за больным;

· способствует скорейшему выздоровлению больных.

В деятельности детской больницы особое значение придается поддержанию порядка, чистоты, а также пре­емственности в работе медицинского персонала. Младший сестринский, сестринский и врачебный персонал должен соблюдать правила санитарно-противоэпидемического ре­жима, предусматривающего организацию и проведение необходимых санитарно-профилактических и противоэ­пидемических мероприятий. В стационаре концентриру­ются больные и ослабленные дети, поэтому самое серьез­ное внимание должно уделяться профилактике внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций. Для обеспечения санитарно-противоэпидемического благополучия в детской больнице необходимо придерживаться существу­ющих санитарных правил: соблюдать принцип изоляции отдельных групп детей при заполнении отделений (палат, боксов и т. д.), использовать имеющиеся помещения по назначению; создавать оптимальный воздушно-тепловой поток в помещениях; строго соблюдать правила работы пищеблока и буфетов-раздаточных; соблюдать правила приема на работу персонала и обеспечивать своевремен­ное прохождение обязательных профилактических меди­цинских осмотров; детям и персоналу соблюдать правила личной гигиены; иметь средства для проведения дезин­фекционных мероприятий (достаточное количество спец­одежды, уборочного инвентаря, моющих и дезинфициру­ющих средств); осуществлять инженерно-техническое и санитарное благоустройство учреждения и принадлежа­щих ему участков земли.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКАИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ

ДОКЛАД НА ТЕМУ «ЭТИЧЕСКИ-ПРАОВЫЕ НОРМЫ В РАБОТЕ ДЕТСКОГО ГИНЕКОЛОГА,ДЕТСКОГО УРОЛОГА-АНДРОЛОГА И ДЕТСКОГО ПСИХИАТРА»

Выполнила студентка педиатрическогофакультета 54 группы А.Сергеева

ПЛАН ДОКЛАДА

2. Этика и деонтология в детской гинекологии
3.Правовые аспекты оказания гинекологической помощи девочкам.
4.Этика и деонтология при оказании урологической и андрологической помощи детям
5.Этически-правовые нормы в работе детского уролога-андролога
6. Работа детского участкового психиатра. Этика и деонтология вработе детского психиатра.

1.Этика и деонтология в педиатрии
Впервые термин "этика" был предложен Аристотелем. Под этикой философ понимал человеческую мораль. Позже термин приобрёл более широкое значение, включив такие разделы, как эксикология (учение о добре и зле) и деонтология (учение о долге). Под врачебной этикой подразумевают принципы врачебной морали, а под деонтологией –правила поведения врача.
Врач-педиатр, как и всякий врач, выполняя свой профессиональный долг в отношении больного или здорового ребенка, обязан, с одной стороны, обеспечить оказание ему необходимой медицинской помощи, используя все достижения современной медицины, и с другой стороны, всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию и психике. Это, конечно,относится и к работе медицинских сестер.

Медицинская деонтология учит врача относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое отношение должно быть, конечно, и к ребенку, начиная с самого раннего возраста; к нему тоже нужно подходить как к личности, правда, еще не сложившейся,формирующейся, но даже на ранних ступенях своего развития имеющей определенные черты индивидуальности.

Уже на первом году жизни усваиваются формы человеческого общения, формируются новые специфически человеческие способности и функции. Однако автор не считает возможным «всерьез говорить» о личности новорожденного и даже двухлетнего ребенка. К 2-2,5 годам малыш говорит и сознательно руководствуетсятем, что видит и слышит от взрослых, проявляет известную, инициативу, самостоятельность. «Словом, его поведение характеризуется чертами, присущими человеческой деятельности». Приблизительно с трехлетнего возраста начинает создаваться более сложная внутренняя организация поведения, а к 7 годам подготовительный период или период «фактического складывания личности» завершается.

Таким образом,формирование личности происходит значительно ранее, нежели думают некоторые врачи. Можно иногда услышать такие реплики: «Он еще маленький, не понимает, не осознает». В становлении личности, очевидно, огромную роль играют окружающая среда, развитие речи, способствующей возникновению человеческого мышления и значительному расширению возможностей общения с людьми. Постепенно прививается способность кформированию понятий, к оценке хорошего и плохого, появляются симпатии и антипатии.

Познать индивидуальность ребенка можно лишь при общении с ним, внимательном наблюдении за его поведением.
Узкая специализация, широкое пользование аппаратной техникой обследования в какой-то мере суживают возможности познания больного как личности. Вместо тесного общения врача с больным все большее место воврачебной деятельности занимает опосредованный контакт. Врач стал меньше видеть больного; для оценки его состояния все чаще используются различные аппаратные графические записи, кривые, цифры, формулы, обезличивающие человека. При сборе анамнеза вместо живой свободной беседы с больным иногда проводится анкетный опрос в форме и системе, удобной для статистической...

Медицинская этика существует десятки столетий . Еще в 1500 г. до н. э. в Древней Индии врачи, вступая в свою профессию, давали клятву. В основе многочисленных медицинских присяг, которые сегодня принимают врачи в разных странах мира, лежит «Клятва Гиппократа» (см. ниже), известная уже около 2400 лет, «ибо в ней заключены вечные истины, которые не может изменить время» .

Этика — учение о моральных нормах и правилах, определяющих взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. В связи с достижениями биологии, генетики и медицинской техники во второй половине ХХ столетия возникло новое понятие — биоэтика, под которым подразумевается анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей . Деонтология — раздел общей этики, изучающий специфические критерии долга и моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.

Принципы поведения врача и медицинского персонала в практической и научной деятельности рассматриваются медицинской деонтологией. В общих чертах медицинская деонтология означает свод предписаний и запретов, соблюдение которых в отличие от правовых норм регулируется совестью врача и медицинского работника. Особый характер взаимоотношений детского врача и персонала с детьми и их родителями обосновывает выделение раздела медицинской этики — педиатрической деонтологии .

Принципы биоэтики и медицинской деонтологии закреплены в ряде международных деклараций и конвенций, прежде всего во Всеобщей декларации прав человека, которая была принята в 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН и в которой принцип врачебной этики Гиппократа — о святости человеческой жизни — приобрел статус важнейшего положения международного права. Основные положения медицинской этики, изложенные в «Клятве Гиппократа» и сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят:

1. «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, любые рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу.

2. Человеческая жизнь есть безусловная ценность.

3. Врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков.

4. Врач должен соблюдать медицинскую тайну, уважать свою профессию.

В 1949 г. был принят Международный кодекс медицинской этики (Женевская декларация). Деонтологические принципы в отношении к ребенку отражены в Декларации прав ребенка (1959), Конвенции о правах ребенка (1979) и Всемирной декларации ООН об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990).

Следует подчеркнуть, что медицинская этика всегда была средоточием морально-этических идеалов своей эпохи . Лучшие представители медицинской профессии открывали горизонты гуманизма в человеческой истории . Мысли, созвучные этому утверждению, мы находим у Гиппократа, который писал, что на вооружении у врача должны быть «…презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку…» . Проблемы этики и деонтологии всегда находились под пристальным вниманием передовых клиницистов XVIII—XX вв. — С.Г. Зыбелина, Д.С. Самойловича, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, С.П. Боткина, И.А. Кассирского, Б.В. Петровского.

Человек — высшая ценность, таков принцип гуманизма и важнейший принцип медицинской этики. Более 150 лет назад один из основоположников терапии в России М.Я. Мудров ставил гуманное отношение к больному на первое место и важнейшими качествами, которые должны быть присущи настоящему врачу, называл «гуманное отношение к больному, бескорыстие, правдивость, ученость, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине» .

Нельзя представить себе подлинное врачевание без соблюдения принципов этики и деонтологии. Один из важнейших медицинских деонтологических принципов — правдивость. Высокий образец в этом отношении — великий русский хирург Н.И. Пирогов. Вот его знаменитые слова: «С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу» .

Один из основоположников онкологии в России Н.Н. Петров писал: «Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди — пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни — до такой степени ясно само собой. Однако опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая тех, кому она должна служить» .

Возрастание роли этики и деонтологии в работе врача тесно связано с прогрессом науки и техники, совершенствованием специализированных видов медицинской помощи. Здесь необходимо подчеркнуть негативную сторону специализации, заключающуюся в том, что направляет врача на путь локалистического мышления, которое может превратить его в ремесленника. Использование принципов деонтологии является важнейшим условием борьбы с негативными сторонами специализации и технизации медицины. Крупнейший патолог ХХ столетия И.В. Давыдовский подчеркивал: «Врач лечит больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни» .

Основы общения детского врача с ребенком заложены в трудах замечательных педиатров — Н.Ф. Филатова, А.А. Кисель, В.И. Молчанова, Г.Н. Сперанского, М.С. Маслова, Ю.Ф. Домбровской, В.А. Леонова, И.Н. Усова и др. . Уместно отметить, что 100—120 лет назад, когда объем научных сведений был во много раз меньшим, чем в настоящее время, педиатры были элитой врачебной корпорации, обладали широким кругозором и глубокими медицинскими знаниями. В наши дни перегрузка общей и профессиональной информацией столь велика, что широко образованный педиатр стал встречаться реже, появились педиатры-интенсивисты, инфекционисты, неонатологи и др. Специалисты вынуждены сочетать знания двух и более пограничных дисциплин. Например, детский хирург должен мыслить как педиатр, а действовать как хирург .

Клиническая практика показывает, что проблемы и вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи детям, носят не только сугубо медицинский, но и этический характер и присутствуют на всех уровнях системы «врач — родители — больной ребенок» . Без четкого представления об этических особенностях охраны здоровья ребенка нельзя гарантировать безопасность детей при получении ими медицинской помощи.

Любая проблема медицинской этики рассматривается исходя из основополагающих принципов :

· автономности;

· информированности пациента (родителей) о состоянии его здоровья и необходимости получения согласия на медицинские вмешательства;

· конфиденциальности;

· безопасности для пациента;

· уважения достоинства и ценности жизни каждого пациента;

· социальной справедливости.

Для квалифицированного оказания медицинской помощи детям врач должен иметь не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко понимать психологию больного ребенка и его родителей, четко представлять существующие в этой области этические проблемы. Одна из важнейших среди них — осведомление родителей, родственников ребенка об особенностях заболевания для получения согласия на лечение. Умение врача успокоить, объективно информировать родителей о методах диагностики, организации медицинской помощи ребенку, развитии возможных осложнений и при этом ободрить и настроить на активную помощь является обязательным этическим требованием .

Медицинская деонтология предъявляет особые требования к врачу-педиатру, во-первых, потому, что его деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями . Во-вторых, принципиальное отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей. В-третьих, требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни .

При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы :

· патерналистский (paternus — отцовский) принцип действий врача, который всю ответственность за лечение и исход заболевания ребенка берет на себя и, обязуясь действовать во благо пациента, сам определяет, в чем это благо заключается;

· ограничение во времени контакта врача и родителей при возникновении неотложных состояний;

· отказ родителей от диагностики или лечения по религиозным или этическим соображениям, из-за недостаточной информированности и др.;

· негативное влияние некомпетентных советчиков (родственники, родители других детей, экстрасенсы, знахари, необоснованные медицинские сведения, публикуемые в средствах массовой информации) на решения, принимаемые родителями больного ребенка;

· отсутствие воздействия общественных организаций (ассоциации излеченных пациентов, информирующих родителей о течении и исходе того или иного заболевания), больничных и региональных этико-правовых комитетов.

С морально-этической позиции важен анализ ситуаций, когда:

· мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери — серьезное заболевание или смерть;

· мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка);

· мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.

1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием.

2. Доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие.

3. Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет.

4. Подавление страха у ребенка и его близких — одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы — отвлечение, шутка и др.

5. Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях.

6. Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей.

7. Твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка.

8. Внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.

Соблюдение врачебной этики в отношении к ребенку не зависит от его возраста. В этом состоит специфика профессии педиатра — высокий профессионализм, сочетающийся с терпением и любовью к детям. Педиатр в отношениях с ребенком и родителями должен быть психологом и педагогом . При общении с детьми целесообразно учитывать следующие психологические особенности детского возраста :

1. Контакты с детьми облегчают их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов.

2. Общение с детьми затрудняют чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.

При контакте с детьми, особенно в ситуациях, угрожающих их жизни, необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится в разном возрасте неодинаково. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее ощущает он свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. . Различие таких представлений зависит от познавательного уровня ребенка, психосоциального развития, пережитого опыта, поэтому крайне важно предотвратить психогенную (информационную) ятрогению, которая может возникнуть вследствие необдуманной беседы врача, сообщения им без предварительной подготовки угрожающего жизни диагноза, непонятной медицинской информации или его излишней молчаливости .

Опыт показывает, что детей, боящихся хирургического вмешательства, ни в коем случае не следует оперировать. Необходимо терпеливо готовить их к операции, применяя различные методы (объяснение, внушение, медикаменты). Пластичность психики в детском возрасте имеет как положительные, так и отрицательные стороны: ребенок, подвергаясь в процессе роста и развития какому-либо вредному воздействию, может настолько страдать, что эта «поломка» спустя многие годы проявится в виде какой-либо патологии .

Отказ родителей от профилактических, диагностических и лечебных процедур нередко ставит врача в затруднительное положение. Родители часто рассматривают ребенка как собственность, с которой они могут поступать как им угодно, причем решения их, как правило, основываются на сиюминутных впечатлениях. Стремясь защитить своего ребенка от возможных ошибочных, по их мнению, агрессивных процедур, они выдвигают собственные, далеко не всегда правомерные и адекватные требования, не задумываясь об их последствиях. Это особенно относится к молодым родителям, не имеющим жизненного опыта . В качестве примера — отказ от профилактических прививок, что способствует росту заболеваемости дифтерией, корью, туберкулезом, а также эпидемическим вспышкам коклюша и т.п. Конечно (и это признано во всем мире), небольшой процент вакцинаций сопровождается осложнениями, однако вред, наносимый отказом от прививок, существенно превышает риск побочных реакций.

Важно учитывать, что родители больного ребенка часто находятся в стрессовом состоянии, поэтому сообщение о развитии тяжелого осложнения, возможном неблагоприятном исходе заболевания должно быть крайне осторожным и поэтапным. Более подробная информация представляется по прошествии некоторого времени, когда родители будут способны воспринять ее более спокойно. Родители или опекуны могут и должны участвовать в решении вопросов организации диагностических и лечебных мероприятий. Исключение составляют особые случаи, когда нельзя своевременно сообщить родителям о предстоящем хирургическом вмешательстве ввиду внезапного ухудшения состояния ребенка и необходимости оказания неотложной медицинской помощи.

При отказе родителей от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни ребенка, медицинские организации имеют право обратиться в орган опеки, попечительства или суд. Как правило, в этом случае врачи продолжают лечение, если оно предписано ребенку по жизненным показаниям. Однако этот вопрос до конца не урегулирован и остается серьезной этико-правовой дилеммой, требующей разрешения. Именно здесь необходимы влияние и помощь больничных и региональных этических комитетов, имеющих юридический статус .

Госпитализация — серьезное психологическое испытание для семьи и ребенка. Существовавший ранее запрет на госпитализацию матери с ребенком (кроме детей первого года жизни) был обусловлен не этическими, а чисто административными соображениями. К сожалению, это не вина, а беда врачей. Отмечено, что если мать участвует в уходе за ребенком, находясь с ним в больнице, лечение оказывается более эффективным .

Распознавание, предупреждение и лечение наследственных, хромосомных заболеваний, а также болезней с наследственным предрасположением ставит множество проблем деонтологического характера. Важнейшим элементом в диагностике наследственных заболеваний служит анализ родословной больного, требующий соблюдения осторожности и такта, ибо само подозрение на наследственный характер болезни нередко вызывает чувство настороженности родителей и родственников, доходящее до недоверия, отрицания и даже необоснованных подозрений .

Введение скрининг-программ массового обследования новорожденных на фенилкетонурию, муковисцидоз и другие заболевания породило деонтологические проблемы. Часто дети в этом возрасте не имеют фенотипических проявлений наследственной или врожденной болезни, которые возникают позже. Серьезной ошибкой является информирование родителей о том, что у ребенка выявлено наследственное заболевание. Нередко положительный скрининг-тест не подтверждается при углубленном обследовании ребенка, которое является обязательным условием всех диагностических программ.

Всегда очень трудно сообщать родителям о поражении ЦНС и риске глубокой умственной отсталости у ребенка, однако сделать это необходимо как можно раньше. Если диагноз установлен при рождении, родители должны знать об этом на первой неделе жизни младенца, так как в последующем все труднее информировать окружающих о том, что ребенок отстает в психическом развитии. По возможности заключение о болезни должно быть доведено до сведения обоих родителей одновременно .

В последнее десятилетие трансплантация органов и тканей все шире проводится у детей раннего возраста (новорожденные, грудные дети с пороками развития и заболеваниями). Наиболее оправданной с деонтологических позиций следует считать трансплантацию костного мозга и парных органов (почки), когда имеется согласие доноров. С этических позиций сомнительно использование для трансплантации органов детей-анэнцефалов, хотя это широко практикуется за рубежом.

Генная терапия (трансплантация генов) — введение нормального гена в клетки человека, страдающего наследственным заболеванием, — пока сложный клинический эксперимент, хотя будущее, несомненно, за этим методом лечения. Однако если допустимы поиски методов генной терапии наследственных болезней, то они должны быть ограничены использованием соматических клеток (лейкоцитов, культуры других клеток) с запретом манипуляций над половыми клетками, чтобы сохранить неприкосновенным генный аппарат человека .

Современные методы генноинженерной диагностики позволяют более чем у 90% беременных установить пол плода при исследовании клеток амниотической жидкости или хориона с помощью хромосомоспецифических зондов на X и Y хромосомы. Это важно для оценки степени риска наследственных заболеваний, сцепленных с полом (гемофилия, прогрессирующая мышечная дистрофия и др.). С деонтологических позиций определение пола плода с целью регулирования рождаемости по желанию семьи не обосновано, так как означает вмешательство в природу человека и ведет к евгенике .

С точки зрения биоэтики существует ряд проблем при оценке метода подсадки оплодотворенной яйцеклетки другой женщине — «матери-несушке» (суррогатная мать). Морально недопустим эксперимент с трансплантацией клеточного ядра соматической клетки матери в ее же яйцеклетку. Это может представлять интерес для животноводства, но неприменимо в отношении человека, так как, по сути, в данном случае речь идет о селекции однотипных индивидуумов. В этом же смысле неприемлем и партеногенез — искусственное активирование неоплодотворенной яйцеклетки с последующим развитием зародыша. С точки зрения легального и морального статуса эмбриона и плода требуют обоснования методы экстракорпорального оплодотворения и имплантация эмбриона . Разработка сложных технологий репродукции человека ставит новые вопросы законодательного регулирования и ограничений .

Недопустимы в этическом отношении такие рекомендации, как улучшение генофонда человечества путем искусственного оплодотворения женщин спермой гениальных людей, хранящихся в специальных банках, что предполагалось некоторыми исследователями как перспектива, основанная на принципах евгеники. Эти рекомендации должны быть отнесены к проявлениям осужденного социалдарвинизма.

Всегда следует помнить о существовании врачебной (медицинской) тайны (право пациента на конфиденциальность). К ней относится «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении» . Врачебная тайна соблюдалась с глубокой древности. Ее история насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, она зародилась в Древней Индии, где существовала пословица: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача — никогда».

Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее следует от всех посторонних. Однако необходимо отметить, что, с одной стороны, медицинский работник обязан хранить тайну, с другой — он может и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными . Известна история разглашения медицинской тайны английскими врачами в связи с жестоким обращением родителей с детьми.

Закон сохранения врачебной тайны, важнейшего элемента клятвы Гиппократа, в детских учреждениях нередко нарушается. Истории болезни не всегда хранятся надлежащим образом и могут быть доступны детям и родителям, а эпикризы зачастую печатаются техническими сотрудниками, которые получают доступ к медицинским заключениям. Родители обычно стремятся сохранить в тайне пороки развития у ребенка, наследственные заболевания, умственную отсталость, психические заболевания у членов семьи. Сохранение медицинской тайны обязательно, если подросток (особенно девушка) доверился врачу о начале половой жизни, не поставив об этом в известность родителей. Разглашение врачебной тайны сопряжено с вмешательством посторонних людей в жизнь семьи и личную жизнь ее членов, а это прямое нарушение Декларации прав человека .

Не следует скрывать от родителей и ребенка наличие у него серьезного, фатального заболевания (злокачественной опухоли, лейкоза), и хотя ранее преобладало стремление защитить маленьких пациентов от серьезного диагноза, многие дети догадывались или были уже осведомлены о природе их болезни. В настоящее время преобладающей становится позиция, согласно которой ребенок должен быть информирован о заболевании. Часто эту миссию должен выполнить педиатр, естественно, с выражением надежды и внушением веры. Нельзя обманывать ребенка, тем самым врач теряет его доверие. В то же время, учитывая особенности психики ребенка, в некоторых ситуациях необходимо воспользоваться советом Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает» .

Аналогична тактика врачей и медицинского персонала по отношению к родителям и ребенку, инфицированному ВИЧ. Сохранение медицинской тайны в этом случае может иметь еще большее социальное значение, чем при наличии злокачественного новообразования, так как окружающие и сверстники видят в этом ребенке заразного больного. Это вынуждает родителей тщательно скрывать наличие ВИЧ-инфекции у ребенка, что лишает их медицинской и социальной поддержки. Хотя дети с ВИЧ-инфекцией не представляют опасности для окружающих, в ряде случаев приходится ограничивать контакты таких пациентов со сверстниками. Это необходимо, если ребенок болен гемофилией, страдает носовыми кровотечениями, мокнущей экземой и т. п. .

Нельзя забывать о ятрогении, ятрогенных заболеваниях и врачебных ошибках. Ятрогении — это расстройства и заболевания, возникающие вследствие деонтологических ошибок медицинских работников, неправильных, неосторожных высказываний или действий . Иногда понятие ятрогении расширяется: к ней относят любые патологические состояния, связанные с действиями врача. Однако большинство клиницистов считают, что такое расширение понятия вряд ли оправдано, так как отрицательные последствия сложных диагностических и лечебных процедур в ряде случаев неизбежны, как, например, угнетение костного мозга и эндокринной системы при лучевой терапии опухолей, кушингоидный синдром и гипофункция гипоталамо-адреналовой системы при применении кортикостероидов и т. д. Далеко не все вакцинальные осложнения должны считаться ятрогенными, поскольку ряд последствий врач предвидеть не может. Однако инфекционные осложнения или введение АКДС-вакцины ребенку с атопией с последующим развитием астматического бронхита — это ятрогения .

Развитие опасных осложнений у детей, которые всегда необходимо иметь в виду, возможно после применения медицинской аппаратуры. В практике детского хирурга и анестезиолога-реаниматолога источниками повышенной опасности могут быть электронож (диатермокоагуляция), аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и другая медицинская техника, требующая соблюдения мер предосторожности при использовании.

В настоящее время под термином «ятрогенные заболевания» сохраняют его традиционный смысл, подразумевая такие отклонения в состоянии пациента, которые обусловлены необдуманными заключениями, добросовестными заблуждениями, ошибочными высказываниями, а иногда и самоуверенностью врача, т.е. нарушением медицинской деонтологии .

Необходимо помнить о ятрогении, связанной с действием и бездействием врача. Причинами первой являются врачебные ошибки, допущенные на этапе диагностики, при оперативном вмешательстве, некорректном лечении, неправильном использовании медицинской техники. Ошибки могут быть обусловлены и некоторыми личностными особенностями врача. О ятрогении, связанной с бездействием, говорят, когда имеет место ухудшение состояния ребенка из-за того, что медицинская помощь не оказана вовремя. Если вызванный к больному ребенку врач в связи с недостатком знаний или опыта не может оказать ее лично, он должен пригласить соответствующего специалиста и передать пациента «из рук в руки».

Большой такт и чуткость необходимы врачу при сообщении родителям о летальном исходе заболевания ребенка. Внезапная смерть ребенка и смерть, наступившая после продолжительного периода угасания, расцениваются родителями по-разному. Первая, как правило, является для них тяжелым ударом, вторая воспринимается порой как облегчение. От педиатра требуется большая деликатность, сочувствие и умение объяснить причину смерти, убедить родителей, что печальный исход болезни связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача или их самих .

Все действия врачей, повлекшие неблагоприятные последствия для больного, делятся на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных групп служит признак правильности или неправильности, а также его причина .

Главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, методов исследования, на особом течении заболевания у больного или недостатке знаний и опыта у врача, но без элементов халатности, небрежности и профессиональной неграмотности. Таким образом, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача .

Врачебные ошибки делятся на четыре группы : 1) диагностические ошибки — нераспознание или ошибочный диагноз болезни; 2) тактические ошибки — неправильные показания к операции, ошибочная тактика лечения; 3) технические ошибки — неправильное использование медицинской техники, необоснованное использование медицинских средств; 4) деонтологические ошибки.

Чаще всего ошибки обусловлены недостаточным профессиональным уровнем медицинских работников . При этом ошибки следует отличать от правонарушений, в основе которых лежит недобросовестность врача. В таком случае речь идет о низком морально-этическом облике медицинского работника, грубом нарушении принципов медицинской деонтологии. Ошибки, связанные с низким профессиональным уровнем и самоуверенностью врача, приведшие к ухудшению состояния здоровья ребенка, должны расцениваться как должностные преступления, а не как ятрогения .

Другой источник ошибок — отклонение клинического течения болезни от классических описаний, атипичное течение. «Количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает» (И.В. Давыдовский) . Это объясняется привлечением высококвалифицированных специалистов к консультациям и лечению пациентов с особо сложными заболеваниями.

Деонтологические ошибки могут стать причиной не только конфликтов между врачом и родителями больного ребенка, но и косвенно — диагностических, тактических и технических ошибок. Одним из последствий деонтологических ошибок являются ятрогенные заболевания. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки нередко учитываются родственниками в первую очередь, порождая многочисленные жалобы и требования о привлечении врача, допустившего эту ошибку, к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии родственники умершего больного становились защитниками врача, поскольку видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее .

Вместе с тем, если не соблюдаются правила медицинской деонтологии, конфликты между родственниками больного ребенка и врачами часто возникают даже при правильном лечении. В этих случаях родственники умершего больного, потрясенные горем, стараются найти виновных и нередко действуют, исходя из принципа «Post hoc — ergo propter hoc» («После этого — значит, вследствие этого»). Необходимо отметить, что ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. С точки зрения врача и пациента наиболее важными из них являются гражданская и уголовная .

В связи с появлением таких понятий, как «смерть мозга» и «декортикация», при заключении о безнадежности прогноза для жизни вновь возникла дискуссия об эвтаназии (легкой смерти) и о праве на смерть . Эвтаназию, т.е. применение активных агентов, ускоряющих наступление смерти безнадежного пациента на заключительных этапах болезни, большинство ученых мира считают безнравственной.

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящий исторический период этике и медицинской деонтологии угрожает девальвация таких принципов, как гуманность, доброта, сострадание и милосердие. Эта тенденция проявляется в тех случаях, когда врачи усматривают в своих обязанностях не заботу о пациентах и их здоровье, а источник материального благополучия. С другой стороны, появились новые проблемы биоэтики, основанные на последних достижениях генетики и молекулярной биологии. В связи с этим крайне важно создание медицинских этических комитетов при органах здравоохранения и лечебно-профилактических учреждениях, куда наряду с врачами должны входить юристы, представители общественности и священнослужители для обсуждения этических вопросов. Только коллегиальный анализ позволит найти рациональное решение спорных этико-правовых проблем при оказании медицинской помощи пациентам детского возраста.

Отсутствие законов, охраняющих здоровье и благополучие детей с позиций биоэтики, создает почву не только для этических, но и для правовых нарушений. Именно в этих условиях крайне важно не предавать забвению нравственные постулаты, принципы человеческих отношений и медицинской деонтологии. Успешно развивается и выживает то общество, которое способно следовать благородным этическим принципам и сохранять высокий интеллектуальный потенциал нации.

Клятва Гиппократа

Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла: точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.

Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.

Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Литература

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. — М., 2002.

2. Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. // Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3, N 5. — С. 98—99.

3. Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., Нежметдинова Ф.Т. // Казанский мед. журнал. — 1998. — N 2. — С. 81—86.

4. Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1997.

5. Боткин С.П. Общие основы клинической медицины (слово о долге врача). Речь, произнесенная на торжественном акте в Императорской воен.-мед. академии 17 декабря 1886 г. — СПб., 1887.

6. Вельтищев Ю.Е. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. — Т. 40, N 1. — С. 54—57.

7. Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека. — ООН, 1997.

8. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. — М.: Биомедгиз, 1936.

9. Говард-Джонс Н. // Здоровье мира. — 1982. — N 11. — С. 9—16.

10. Давыдовский И.В. // Сов. медицина. — 1941. — N 3. — С. 3—12.

11. Дарвин Ч. Воспоминания о развитии моего ума и характера. — М.: Изд-во АН СССР, 1957.

12. Деонтология в педиатрии / Под ред. С.Д. Носова. — Л.: Медицина, 1977.

13. Деонтология в медицине / Под ред. Б.В. Петровского. — М.: Медицина, 1988.

14. Дитерихс М.М. Душа хирурга. — Л.: Практ. мед., 1925.

15. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. — М.: Медицина, 1984.

16. Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. — М.: Медицина, 1970.

17. Кони А.Ф. К материалам о врачебной этике. — Харьков: Научная мысль, 1928.

18. Кувшинников В.А., Василевский И.В., Легенченко М.И. и др. // Бел. мед. журнал. — 2004. — N 1. — С. 122—125.

19. Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории в медицине. — М., 1982.

20. Манн Т. // О духе медицины. Т. 9. — М., 1960. — С.49—50.

21. Моруа А.О. // Химия и жизнь. — 1979. — N 1. — С. 86—89.

22. Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. — М., 1949.

23. Павлов И.П. // Письмо к молодежи. — М., 1949. — С. 50—51.

24. Пересада О.А., Лебедько А.В. // Мед. новости. — 2005. — N 6. — С. 5—11.

25. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. — Л.: Медгиз, 1956.

26. Пирогов Н.И. // Вопросы жизни. Дневник старого врача. — Т. 8. — М., 1962. — С. 69—351.

27. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. Вопросы теории и практики психотерапии на основе учения И.П. Павлова. — М.: Медгиз, 1962.

28. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. — СПб., 1997.

29. Поттер В.Р. Биоэтика: мост в будущее. — Красноярск, 2002.

30. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. — Л.: Медицина, 1986.

31. Салернский кодекс здоровья: Пер. с лат. — М.: Медицина, 1970.

32. Смирнова Г.А. Деонтология в педиатрии. — Мн.: Беларусь, 1975.

33. Швейцер А. Письма из Ламбарене: Пер. с нем. — Л.: Наука, 1978.

34. Шубин Б.М. Доктор А.П. Чехов. — М.: Знание, 1982.

35. Юдин С.С. Размышления хирурга. — М.: Медицина, 1968.

36. Wertz D.C., Fletcher Y.C. Ethics and human genetics. — Berlin: Springer, 1989.

Медицинские новости - 2006. - №2. - С. 66-73.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Вопросы этики, которые были предметом изучения и обсуждения с древних времен, в нынешнем обществе приобретают особую остроту. Нормы поведения человека определяются законами государства, которые им устанавливаются и выполнение которых им контролируется. Они построены на основных принципах морали. Например, убийство, хищение, злоупотребление служебным положением - тяжкие нарушения принципов морали рассматриваются законом как преступления и караются в соответствии с Уголовным кодексом. Закон придает этическим правилам юридическую, силу; соблюдение правовых норм обеспечивается мерами принуждения.

Но есть такая область действии, поступков человека, которые не рассматриваются как преступления, как нарушения закона, но которые осуждаются как нарушения этических норм. Этические нормы устанавливаются, соблюдение их контролируется, нарушение осуждается обществом. Этика - учение о морали, а мораль представляет форму общественного сознания, которая выражается в исторически сформировавшейся совокупности правил и норм поведения человека. Общество прививает своим членам понимание добра и зла, чувство долга перед всем народом и каждым человеком. Оно развивает в каждом человеке чувство совести, служащей самоконтролем своего поведения и своих поступков.

Когда говорят и пишут об этических нормах и об их нарушениях, имеют в виду главным образом не правонарушения, не явные преступления, караемые законом, а соблюдение или несоблюдение тех правил поведения, которые законом не предусмотрены; они контролируются обществом и собственной совестью, т. е. сознанием и чувством моральной ответственности за свои действия. Следует оговориться, что разграничение нарушений правовых и этических норм условно. Эти границы нередко трудно определимы. Осуждение обществом нарушений этических норм может быть не менее тяжким, чем осуждение законом. А суд собственной совести, оставляющий след на долгие годы и даже на всю жизнь, может оказаться тягостнее и тяжелей кары, определяемой законом. «Жалок тот, в ком совесть нечиста» (А. С. Пушкин «Борис Годунов»).

Та область этики, предметом которой является учение о долге человека, перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией (от греческого слова deon - должное). Таким образом, этика - понятие более широкое, нежели деонтология, она включает в себя также и учение о моральных ценностях, добре и зле (аксиологию).

Деонтология - важнейшая этическая категория, основным принципом которой является сознательное подчинение личных интересов нуждам общества в гармоническом сочетании личного и общественного.

Принципы и нормы этики (включая и деонтологию) - продукты определенной исторической эпохи и форм общественных отношений.

Помимо общих этических принципов, деонтология определяет формы профессиональной морали, выполнение гражданского долга в конкретных областях общественной жизни и деятельности (общественного деятеля, юриста, медика и т. д.).

Медицинская деонтология - учение о профессиональном долге медицинского работника перед человеком, находящимся в сфере его деятельности, и перед всем обществом.

Медицинскую деонтологию неправильно понимать как учение о долге лишь перед больным. Еще М. Я. Мудров указывал, что врачебный долг включает в себя обязанности не только по отношению к больному, но и к здоровому человеку. В условиях медицины, основой которой является принцип профилактики, это положение приобретает особое значение. В отечественной, как и в зарубежной, литературе часто применяется термин «врачебная деонтология». Правильнее говорить о медицинской деонтологии, определяющей нормы профессионального долга не только врача, но и любого медицинского работника (врача, фельдшера, сестры, лаборанта, фармацевта и т. д.). Так, сестра при оказании медицинской помощи нуждающемуся в ней человеку больше и теснее, чем врач, общается с больными. Этические нормы ее профессиональной деятельности заслуживают не меньшего внимания, чем в работе врача.

Более того, мы считаем возможным говорить о деонтологии медицинского коллектива. Для всех очевидно, что обслуживание больного проводится не одним или двумя-тремя лицами, а веем коллективом больницы. Им обеспечивается выполнение правильного и хорошо организованного режима лечебного учреждения, весь стиль его работы, построенной на принципах гуманизма. В этом участвует и воспитательница, и санитарка, и костелянша, и лаборант, т. е. любой работник, причастный к обслуживанию больных. И. Харди (венгерский невропатолог и психотерапевт) в своей книге «Психология работы с больными» пишет об этом в специальной главе «Лечащий коллектив». И. А. Кассирский в своей книге «О врачевании» резко критикует выражения «обслуживает», «обслуживание» в применении к врачу. Он считает это недопустимым, если не оскорбительным. «Врач - пишет он - не мойщик в бане». Мы не видим в этих выражениях чего-то одиозного и обидного для врача.

Помимо того, нужно учесть, что обслуживание больного - это не только функция врача, но и медицинских работников различных категорий. Само собою разумеется, что основная роль принадлежит заведующему больничным отделением или поликлиникой и лечащему врачу. Они организуют всю работу коллектива, воспитывают своих подчиненных, совершенствуют их специальные познания, и, наконец, личным примером прививают дух гуманизма. Вместе с тем врач не должен пренебрегать опытом, наблюдениями своих сотрудников. Иногда у давно работающих сестры или няни можно научиться умению подойти к больному ребенку, войти с ним в дружеский контакт.

Хирург Н. Н. Петров указывал, что каждая «мелочь» в лечебном учреждении имеет существенное значение в общем комплексе медицинского обслуживания больных. Все детали больничного режима, организации условий, необходимых больному, следует рассматривать как проявление заботы о его нуждах, о создании для него атмосферы доброжелательства, теплого внимания, т. е. расценивать их как необходимые элементы медицинской деонтологии, деонтологии медицинского коллектива.

Итак, предметом медицинской деонтологии является профессиональный долг медиков различного ранга перед больным и здоровым человеком, а также, как подчеркивал Б. В. Петровский, перед всем народом (т. е. перед обществом).

Интересы отдельной личности и общества иногда расходятся. Так, личная и общественная профилактика по своим целям не всегда совпадают. Примеры этого можно было привести хотя бы из области борьбы с инфекционными болезнями.

Например, в интересах носителя возбудителей кишечных инфекций - избежать тех карантинных, ограничительных мер, которые значительно нарушают его обычный уклад жизни и работы, а интересы общества требуют изоляции носителя, не считаясь с тем, что она для него стеснительна и нежелательна.

Деонтология, как правильно пишут А. И. Смольняков и Г. И. Царегородцев, изучает нравственное содержание действий и поступков врача различных специальностей. И действительно, содержание работы, например, хирурга и эпидемиолога, акушера и рентгенолога и т. д. весьма отличны; оно определяет и различные условия общения с больными и здоровыми людьми, предъявляет различные требования к выполнению по отношению к ним профессионального долга. Поэтому, помимо общих моральных принципов, отдельно рассматриваются и обсуждаются вопросы деонтологии в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, клинике внутренних болезней, психоневрологии, онкологии, оториноларингологии, офтальмологии, рентгенологии, судебной медицине и т. д. По всем этим специальностям публикуется немало работ деонтологического содержания, читаются доклады, проводятся специальные конференции. Но, как это ни странно, вопросы деонтологии в педиатрии не привлекли к себе внимания на различных больших деонтологических конференциях и симпозиумах, например, на Парижском международном симпозиуме по проблемам медицинской этики, на 1-й конференции по медицинской деонтологии. Они не затронуты и в различных этических кодексах, декларациях и деонтологических правилах всех стран или же в этих документах они упоминаются лишь в связи с необходимостью получить согласие родителей на те или иные активные действия врача. Представителями различных медицинских специальностей опубликовано много книг, брошюр, статей, посвященных проблеме деонтологии. Наряду с этим деонтология применительно к деятельности детского врача, детской сестры почти не обсуждается в нашей медицинской печати. Опубликованы небольшая книга Г. А. Соколовой, единичные статьи или небольшие главы некоторых книг.

Может быть, это лишь кажущийся пробел и объясняется тем, что требования к соблюдению принципов врачебной этики в отношении детей всегда выполняются с наибольшей тщательностью? Ведь вся деятельность педиатров сосредоточена на заботе о здоровье детей, на максимальном предохранении их от всех вредных влияний и в том числе, конечно, от отрицательного действия различных лечебных и профилактических мероприятий. Мы знаем очень много детских врачей, работа которых безупречна с позиций медицинской деонтологии, хотя с посвященной ей литературой они не знакомы. Участковый врач-педиатр, участковая сестра часто являются истинными друзьями семьи и пользуются в ней большим авторитетом и искренним расположением. Среди врачей различных клинических специальностей педиатры, пожалуй, наиболее активно и настойчиво пропагандировали идеи профилактики и охраны здоровья детского населения.

Однако из всего сказанного не следует, что обсуждение вопросов медицинской этики применительно к обслуживанию растущего поколения, излишне. Наоборот, такое обсуждение, может быть, более необходимо, нежели в области некоторых других специальностей. Оно особенно важно для воспитания молодых врачей-педиатров. Не случайно 1-я конференция по проблемам медицинской деонтологии в своей резолюции указала на целесообразность выделения специального раздела, посвященного этим вопросам, в ведущих специальных журналах, в том числе в журнале «Педиатрия», и рекомендовала издание монографий на эту тему в первую очередь в клинике внутренних болезней, в хирургии, в педиатрии.

Врач-педиатр, как и всякий врач, выполняя свой профессиональный долг в отношении больного или здорового ребенка, обязан, с одной стороны, обеспечить оказание ему необходимой медицинской помощи, используя все достижения современной медицины, и с другой стороны, всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию и психике. Это, конечно, относится и к работе медицинских сестер.

Медицинская деонтология учит врача относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое отношение должно быть, конечно, и к ребенку, начиная с самого раннего возраста; к нему тоже нужно подходить как к личности, правда, еще не сложившейся, формирующейся, но даже на ранних ступенях своего развития имеющей определенные черты индивидуальности.

В каком возрасте происходит становление личности ребенка, как сознательного индивидуума? Крупный отечественный психолог Л. Н. Леонтьев пишет, что еще на первом году жизни усваиваются формы человеческого общения, формируются новые специфически человеческие способности и функции. Однако автор не считает возможным «всерьез говорить» о личности новорожденного и даже двухлетнего ребенка. К 2-2,5 годам малыш говорит и сознательно руководствуется тем, что видит и слышит от взрослых, проявляет известную, инициативу, самостоятельность. «Словом, его поведение характеризуется чертами, присущими человеческой деятельности». Приблизительно с трехлетнего возраста начинает создаваться более сложная внутренняя организация поведения, а к 7 годам подготовительный период или период «фактического складывания личности» завершается.

Таким образом, формирование личности происходит значительно ранее, нежели думают некоторые врачи. Можно иногда услышать такие реплики: «Он еще маленький, не понимает, не осознает». В становлении личности, очевидно, огромную роль играют окружающая среда, развитие речи, способствующей возникновению человеческого мышления и значительному расширению возможностей общения с людьми. Постепенно прививается способность к формированию понятий, к оценке хорошего и плохого, появляются симпатии и антипатии.

Познать индивидуальность ребенка можно лишь при общении с ним, внимательном наблюдении за его поведением. Узкая специализация, широкое пользование аппаратной техникой обследования в какой-то мере суживают возможности познания больного как личности. Вместо тесного общения врача с больным все большее место во врачебной деятельности занимает, так сказать, опосредованный контакт. Врач стал меньше видеть больного; для оценки его состояния все чаще используются различные аппаратные графические записи, кривые, цифры, формулы, обезличивающие человека. При сборе анамнеза вместо живой свободной беседы с больным иногда проводится анкетный опрос в форме и системе, удобной для статистической обработки, но без учета интеллектуального развития больного (матери) и его эмоционального состояния. Таких врачей Б. Е. Вотчал называл «врачами-протоколистами».

Обогащение медицинской диагностики различными тонкими методами, применение аппаратов, обеспечивающих выявление и изучение процессов, ранее недоступных для исследования, создающих возможности строго объективных оценок, является важнейшим условием прогресса современной клинической медицины. Этому прогрессу бесспорно содействует и специализация медицинских знаний, выделение новых самостоятельных медицинских дисциплин. Долг каждого врача быстрее осваивать и шире использовать все новое, прогрессивное, что дает современная наука и медицинская техника. Пренебрежение этим, т. е. лишение подопечных больных применения новых, более совершенных методов диагностики и лечения следует признать неэтичным. Но нужно учитывать и некоторые отрицательные последствия технического прогресса, обогащающего медицину. Никакими аппаратами и самыми совершенными методами не заменить внимательного глаза, душевной теплоты и сердечности настоящего врача - друга больного. «Прибор может заслонить организм и личность больного с его сложным психическим, нравственным миром переживания, установок, устремлений и т. п.». Примерно так же высказывались и многие другие крупные специалисты. Пользуясь современными методами диагностики, расшифровывая показатели аппаратной техники исследования, врач не должен удаляться от общения с больным, снижать внимания к нему, как к личности. Врач всегда должен остаться врачом в высоком понимании этого слова. Осознав опасность «отрыва» от больного, он найдет пути ее избежать. Это относится к врачу любой специальности и в том числе к врачу-педиатру.

Знание психологии, и конечно, в особенности психологии больного человека очень важны, правильнее сказать, совершенно необходимы для врача. Об этом много и убедительно писали крупные авторитетные клиницисты. В резолюции конференции по проблемам медицинской деонтологии говорится, что врачу любой специальности необходимо знание медицинской психологии. А для каждого педиатра насущной потребностью является усвоение научных основ детской психологии. Необходимо сочетание знаний этой дисциплины с искусством понимания духовной жизни ребенка, его характера, неповторимый индивидуальности, а это приобретается опытом. Им владеют хорошие педиатры и воспитатели. Но дело не только в опыте, а и в какой-то интуиции, доброте и, конечно, любви к детям.

Образцы такого понимания даны многими детскими (и не только детскими) писателями. Наука оперирует понятиями, а искусство (в том числе и художественная литература) - образами. Корней Чуковский не был ученым психологом, но он прекрасно понимал детскую психологию. Художник нередко ярче и полнее передает особенности внутреннего мира ребенка. Это признают сами психологи. Какая нежная любовь, какая теплота и тонкое понимание детворы чувствуется в чудесных рассказах А. П. Чехова. А как выразительны многочисленные рисунки народного художника-графика Н. Н. Жукова, в творчестве которого большое место занимают дети. Смотря на эти рисунки, мимику ребятишек, ясно представляешь их характер и эмоциональное состояние. Художник «чувствует душу ребенка», как выразился писатель С. В. Михалков; им «уловлены тончайшие нюансы в поведении и настроении детей».

Врачи и тем более медицинские сестры не особенно сильны в психологии как науке; далеко не каждый из нас одарен таким тонким восприятием детского мира, которое удивляет нас в творениях больших писателей и художников. Психологию детей врачи познают главным образом эмпирически, на опыте, при постоянном общении с детьми. Очень многие педиатры прекрасно в этом преуспевают. Прав И. Харди, который писал, что одного пассивного восприятия психологических знаний недостаточно; владея ими, можно проявить неспособность понимать своих больных. Но и одного опыта без знаний, конечно, мало.

Педиатр по преимуществу имеет дело с больным ребенком, а болезнь - и все, что связано с ее лечением, накладывают свою печать на психику детей, на их характеры. Так, повышенная реактивность, мнительность, боязливость могут быть следствием перенесенных страданий или страхом ожидания предстоящих болезненных диагностических, лечебных процедур, операций и т. д. Замкнутость, безразличие к окружающему, депрессия нередко являются результатом отрыва ребенка от семьи (особенно от матери), от привычной родной среды, от всех детских радостей жизни. Это свойственно особенно детям, страдающим длительными, хроническими болезнями, приковывающими их к постели, и при неудовлетворительно налаженной воспитательной работе, при игнорировании деонтологических правил в больничном отделении. Школьнику, имеющему какие-то дефекты физического развития (хромота, косоглазие, ожирение , заикание и т. д.), нередко свойственны стеснительность, отчуждение от сверстников, повышенная раздражительность. К сожалению, недостаток времени, загруженность врача нередко мешают ему уделить больше внимания наблюдениям за поведением больного ребенка, беседам с ним, выявлению индивидуальных особенностей его психики.

Психология работы с больными (как выражается И. Харди) имеет свои существенные особенности. По детской психологии имеется много руководств, пособий, тематических сборников; немало есть хороших отечественных и зарубежных (в том числе переводных) книг по медицинской психологии. Издан учебник по медицинской психологии для учащихся медицинских училищ. Однако в этих книгах совсем не освещены вопросы психологии больного ребенка. Прав В. А. Еренков, указывая на необходимость разработки этой научной области с тем, чтобы вооружить педиатров соответствующими знаниями. Педиатры (и тем более студенты - будущие педиатры) нуждаются в хорошем пособии по медицинской психологии детского возраста. Оно помогло бы им глубже осмыслить эмпирически накапливаемый опыт, строить всю свою работу на деонтологических принципах.

Отношение к болезни ребенка, как и взрослого, зависит, конечно, от индивидуальных особенностей личности - характера, темперамента, индивидуального опыта. При этом большую роль играют предшествовавшее воспитание (в домашних условиях, в детском учреждении), тяжесть переживаемого болезненного состояния, окружающая обстановка и пр. При всем разнообразии индивидуальных реакций можно отметить общее принципиальное отличие отношения к болезни взрослого и ребенка.

Взрослые в подавляющем большинстве случаев, сознавая свое болезненное состояние, угрожающую им опасность и необходимость лечения, мобилизуют свою волю на активное противодействие болезни, подавляют свой страх и отрицательные эмоции, связанные с предстоящим лечением. Старшие школьники приближаются по своим реакциям к взрослым.

Особенно восстанавливает детей против себя (как маленьких, так и старших) грубость, проявляемая в отношении к ним врачом или медицинской сестрой («чего ты орешь, я тебя не режу!»). Дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность («ну, милочка, не будем слезы лить»), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика.

Дети раннего возраста по своей природе доверчивы. Однако чужим людям, в чужой больничной обстановке их доверие и расположение нужно заслужить. Это - не всегда легкая, но важная обязательная задача педиатра и детской сестры. Этому учили и учат нас крупнейшие отечественные педиатры - Н. Ф. Филатов, Г. Н. Сперанский, В. И. Молчанов, М. С. Маслов, Ю. Ф. Домбровская, Н. И. Красногорский, А. И. Доброхотова и многие, многие другие. Н. Ф. Филатов учил, что лечить ребенка могут только врачи, которые любят детей. Его обращение с детьми, умение заслужить их доверие служило образцом. Это был истинный друг ребят. «Г. Н. Сперанский, - пишет его ученик М. П. Матвеев, - любил детей, находил постоянную радость в общении с ними. Он обладал волшебным даром вызывать детскую улыбку и расположение к себе. Доверие к Георгию Нестеровичу, вера в него были безграничными».

Опытный педиатр знает, что доверие ребенка можно легко утратить, если его обмануть; например, успокоив его обещаниями, что с ним ничего не будут делать, произвести какую-то тягостную, болезненную диагностическую или лечебную манипуляцию. Нужна психологическая подготовка, но не обман.

Улыбка, ласковая шутка располагает ребенка. Но шутить с ним надо умеючи, с тактом. У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но не понятную для него шутку он может воспринять как обиду, насмешку.

Так, маленькая Олечка (ей еще не исполнилось 2 лет) не терпит, когда смеются, если она сделала что-то «не так». Она обижается, протестует. «Ах, ты, пичужка маленькая!» - говорят ей. «Я не пичужка, я - девочка Оля», - негодует она. Совсем недопустимы недобрые, обидные шутки. «Насмешка - слишком сильное средство для маленьких детей». У подростка она вызывает враждебную реакцию - он может ответить грубо, дерзко.

Важное место в медицинской деонтологии занимает применение приемов психопрофилактики и психотерапии. Совершенно прав В. Е. Рожнов, указывая, что медицинская деонтология и психотерапия неотделимы. Психотерапия соматических больных и в том числе, конечно, больных детей, - неотъемлемая часть всего комплекса лечебных мер. Применение специальных психотерапевтических методов, используемых главным образом при психозах, неврозах и пр. - работа специалистов. Знание общих принципов психотерапии, владение ее приемами - долг каждого лечащего врача любого профиля. На это указывали многочисленные авторитетные отечественные клиницисты. У многих врачей-педиатров эмпирически выработались соответствующие психотерапевтические приемы, которыми они успешно и с большим искусством пользуются в своей практической работе. Но, помимо опыта, нужны, конечно, и соответствующие знания. Больше того, элементы психотерапии должны практически усвоить также сестры, лаборанты и т. д.. При этих условиях в лечебном учреждении с наибольшим успехом может быть обеспечена благоприятная психическая атмосфера, правильный психотерапевтический режим.

В больничных условиях, будучи оторваны от дома и семьи, дети в первое время испытывают что-то вроде чувства беззащитности: нередко их протесты, крики и плач вызывают сочувствие и сострадание, но не приостанавливают необходимых действий врача, который не принимает в расчет их желание и согласие. Если для взрослого неизбежность тех или иных болезненных и тягостных Диагностических и лечебных манипуляций оправдывается сознанием необходимости их для эффективного лечения, то эту оправданность ребенку понять труднее. Как пишет Г. Н. Кассиль, взрослый может сознательно превозмочь болевые ощущения, стать выше страдания, добиться победы над упорным чувством боли. У ребенка же мы не можем рассчитывать на волевое сознательное преодоление боли и страха перед ней. Например, взрослый сознательно решается на пломбировку зубов, подавляя свой страх перед бормашиной и причиняемыми ею болезненными и неприятными ощущениями. Над ребенком же в этих случаях иногда совершается по существу акт насилия.

Все это создает своеобразие взаимоотношений врача и обслуживаемого им ребенка, налагает на педиатров, а также медицинских сестер особую ответственность за соблюдение деонтологических правил. Насилия над ребенком (при его обследовании, при проведении различных медицинских процедур) следует всеми мерами избегать. С. Я. Долецкий пишет, что при выраженной реакции страха у ребенка перед операцией, которая не является безотлагательной, если уговоры не действуют, «лучше выписать ребенка домой, чтобы он успокоился, чтобы на время избавить его от больничной обстановки».

В трудной и ответственной работе врача, и особенно педиатра, большое значение имеют не только его специальные знания, его опытность, но и его человеческие качества. Профессиональная психология медика (врача, сестры) так же, как и психология больного нуждается в изучении и освещении в литературе. Если при выборе любой профессии большую роль играет учет личных качеств и склонностей молодого человека, то это вдвойне важно для будущего врача. А для будущего педиатра важнейшее требование - любовь к детям.

С годами медицинской работы накапливаются знания и опыт, нарастает и крепнет сознание ответственности за больного. Закрепляются профессиональные моральные принципы, формируется нравственный облик врача. Но вместе с тем постепенно происходит своеобразная профессиональная адаптация к той атмосфере, в которой ему приходится работать: к окружающим его страданиям, к трагическим ситуациям, к смерти больных, за жизнь которых проводилась длительная и упорная борьба. Врач, работающий уже много лет, конечно, не может так остро переживать каждую смерть и так болезненно воспринимать тяжелые реакции родителей, как это было в первые годы его деятельности. На такую непосильную эмоциональную нагрузку не хватило бы душевных сил; это постоянно выводило бы врача из строя, отражалось на его работоспособности и, в конечном счете, возможно, привело бы к нервно-психическому срыву. Происходит охранительная адаптация, обусловливающая возможности нормально работать в трудных условиях.

Однако неправильно было бы думать, что врачи (во всяком случае подавляющее большинство из них) душевно черствеют, становятся безучастными к страданиям больных, к тяжелым переживаниям их родителей, что у них происходит, как выразились Б. Конечный и М. Боухал, «профессиональная деформация личности». Конечно, у них притупляется острота эмоциональных переживаний, но при каждой развертывающейся у постели больного трагедии у них по-прежнему тоскливо сжимается сердце и нередко текут горькие слезы.

Если пропадает чувство сострадания, развивается равнодушие к больным, черствость, нравственная глухота, т. е. происходит вышеупомянутая деформация личности, то теряется драгоценное свойство врача - его истинная гуманность. Даже если это опытный квалифицированный специалист, он не может считаться хорошим врачом. Это - плохой образец для молодежи. Его безразличие к страданиям больных вначале шокирует студентов, но затем они свыкаются с этим и могут воспринять от своего учителя его манеры и формальное отношение к делу. Не может такой, пусть даже образованный, знающий, но морально отупевший специалист, утративший то, что характеризует истинно хорошего врача, быть воспитателем молодежи и руководимого им коллектива. «Знающий врач» и «хороший врач», как писал Б. Е. Вотчал,- не синонимы.

Проф. В. П. Вознесенский говорил, что профессиональная невпечатлительность к страданиям больного не должна опускаться до безразличия и черствости; по его мнению, врач, у которого угасло чувство сострадания к больным, должен оставить свою профессию. Но в жизни так не делают. Очевидно, такой медик, даже авторитетный специалист, нуждается, как и молодежь, в воспитательном воздействии общественного мнения.

Хотя бы вкратце следует коснуться врачебных (правильнее сказать, медицинских) ошибок. Если отбросить то, что по сути является правонарушением (небрежность, халатность, безответственность, пренебрежение элементарными требованиями медицинской практики), то к врачебным ошибкам, как писали И. В. Давыдовский, В. М. Смольянинов, нужно отнести неправильные действия медика, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Причины их условно можно разделить на объективные, связанные с несовершенством науки, поздним поступлением больного, недостатком времени и неподходящими условиями, а также наличием объективных трудностей для обследования больного и установления правильного диагноза, и субъективные, являющиеся следствием недостаточных знаний и опыта врача; последние, как указывает А. П. Громов, наиболее часты. Но дело не только в недостатке знаний и опыта, но и в ошибках мышления, в его недисциплинированности. Н. В. Эпштейн считает, что знания - это не просто подготовка врача, это - способность к их накоплению, пониманию, использованию. Нередко врачебные ошибки являются следствием дефектов логического мышления или, как говорили А. Ф. Билибин и Г. И. Царегородцев, дефектов «культуры клинического мышления». Речь идет не только об умении руководствоваться законами формальной логики, но и о законах диалектической логики, об овладении диалектическим мышлением. В. М. Сырнев и С. Я. Чикин, исходя из этой позиции, приводят интересный опыт анализа врачебных ошибок.

Помимо тех действий врача, которые принято считать врачебными ошибками, следует отнести к ним и нарушения деонтологических правил - нанесение психической травмы как больному, так и его родственникам, неоправданное причинение больному болевых ощущений, неумышленное несоблюдение врачебной тайны и т. д.

Ошибки может совершать не только врач, но и медицинская сестра, лаборант и т. д. Поэтому мы считаем правильнее говорить не о врачебных, а о медицинских ошибках. «Добросовестные заблуждения» медицинской сестры обычно происходят при выполнении лечебных назначений, они чаще всего связаны с недостаточностью специальных знаний. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим последствиям.

Если, совершив ошибку, приведшую к тяжелым последствиям для больного ребенка, медик страдает, мучается сомнениями и раскаянием, он больше такой ошибки не повторит. Он будет стремиться восполнить свои знания, советоваться со старшими товарищами по работе и с большей ответственностью подходить к решению того или иного вопроса диагностики и лечения или к выполнению каких-либо диагностических и лечебных назначений. Но если врач или медицинская сестра, может быть, и сознавая свою вину, пытаются всеми мерами обелить себя, снять ответственность и переложить ее на своих товарищей, то это значит, что у таких медиков притуплено чувство совести и не хватает гражданского мужества. Они теряют уважение своих товарищей, доверие к ним падает. Многие крупные клиницисты, не щадя себя, разбирали на лекциях или писали о своих ошибках. Этим они не снижали, а повышали свой авторитет и служили образцом для молодых врачей.

Плохое знание своей специальности не может быть оправданием ошибок, допускаемых врачом; ошибки, возникающие в результате невежества, по существу нельзя отнести к «добросовестным заблуждениям». Если врач решился лечить больного, то для этого у него должна быть уверенность, что по своей подготовленности он вправе это делать самостоятельно. В противном случае он должен прибегать к консультации с другими врачами. И. В. Давыдовский считал, что врач, проявивший незнание основ медицины, должен быть отстранен от работы. Правильнее, конечно, не выпускать врачей-невежд и отчислять из института студентов, не соответствующих высоким требованиям, предъявляемым к будущей профессии.